硬膜外腔とは何ですか、硬膜外注射とは何ですか？
脊椎の神経根を覆っているものを硬膜といいます。 硬膜を囲む袖のような空間を硬膜外腔と呼びます。 神経は硬膜外腔を通った後、足へと運ばれます。 神経は小さな神経孔から背骨の外に出ていきます。 これらの神経は、損傷した椎間板からの刺激や、骨の棘との接触により炎症を起こすことがあります。 このような場合、「痒み」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」の5つの方法を用いて、痒みや痛みを軽減します。 神経の炎症を止める、または抑えることで、治癒を促進し、痛みを軽減することができます。 硬膜外注射は常に有効というわけではありませんが、ほとんどの人が3～7日以内に痛みを軽減し、症状を改善します。 硬膜外注射は、永久的に痛みを和らげることもあれば、理学療法など他の治療をより効果的に行うための期間として行うこともあります。 再度の注射は、前回の注射に対する反応によります。 硬膜外注射で優れた効果が得られた場合は、繰り返し注射をする必要はありません。 もし、硬膜外麻酔の効果が部分的に持続する場合（>35%の緩和）、硬膜外麻酔を繰り返すことで効果が追加される可能性があります。 硬膜外注射の効果がわずかな場合（<35%の緩和）、医師は手技や使用するコルチゾンを変えて、別の注射を行うことを選択できます。
まず、希望によりリラックスするための薬を投与するために、点滴が開始されます。 次に、レントゲン台にうつ伏せに寝た状態で、皮膚を消毒薬でよく洗います。 医師は硬膜外針を挿入する皮膚の小さな領域を麻痺させます。 注射は、硬膜外腔への小さな開口部がある臀部のしわの上部に行われます。 次に、医師はX線ガイドを使用して、硬膜外腔に小さな針を刺します。 このとき圧力を感じることがあります。 その後、造影剤を注入し、薬が硬膜外腔の患部である神経に行き渡ることを確認します。 この後、医師はしびれ薬（麻酔薬）と時間差で放出される抗炎症剤（コルチゾン）を組み合わせて注射します。
注射の後、麻酔薬の影響でお尻や脚に部分的なしびれが出ることがあります。 これは数時間続きますが、注意事項を守る限り、安全に機能することができます。 痛みが残っている場合は、その痛みを報告し、その後1週間の痛みの軽減度を記録する「ペインダイアリー」をお渡しします。 *医師があなたの結果を報告し、必要であれば今後の検査や治療を計画することができるように、記入した痛み日記を付属の封筒に入れて郵送またはファックスしてください。 これは、麻酔薬が切れた後、コルチゾンが効く前に起こります。 この間は、熱よりも氷の方が効果的です。 注射後3～5日目には、痛みの改善に気づくかもしれません。 注射をした当日は、車の運転はせず、安静にして、激しい運動は避けてください。 注射をした当日は、車の運転はせず、安静にして、激しい運動は避けてください。 施術の翌日には、通常の活動に戻ることができます。 痛みが改善されたら、適度な運動を始めてください。 かなり改善しても、痛みが再発しないように、1～2週間かけて徐々に活動を増やしてください。

解説 Gerard Malanga, MD

硬膜外注射は、腕や脚、胸椎や体幹に放散する脊椎の痛みを持つ患者のリハビリに、非常に役立つ補助手段となりえます。 コルチゾン（強力な抗炎症剤）を炎症を起こしている神経に近づけることで効果を発揮します。 これにより、患者は完全に動きを取り戻すことができ、回復と将来の再発防止に重要な背骨の筋肉支持を高めることができます。 一般的に、炎症を起こした脊髄神経から放射状に広がっていない脊椎の痛みには、この治療法は適用されません。 ほとんどの患者は1～2回の注射で反応するため、「3回シリーズ」で定期的に行うべきではありません。 私の経験では、60％の患者が1回の注射で済み、3回の注射を必要とするのは10～20％です。

確かに、2回の注射を試してもほとんど痛みが軽減しない場合、3回目の注射が有効である可能性は低いでしょう。 また、ほとんどの患者さんは、点滴が必要な鎮静剤や、処置直後の回復に時間がかかるような鎮静剤を使わなくても、局所麻酔薬で処置できます。

Commentary by: Leonardo Kapural, MD, PhD

硬膜外グルココルチコイド注射は、手術なしで痛みを和らげ、可動性を改善するために、治癒が起こるまでの時間を稼ぐために、あるいは他の保存的アプローチが失敗した後に手術を回避する試みとして一般的に行われています。 これらの注射には十分な理論的根拠がありますが、すべての患者に有効なわけではありません。 では、どのような人が、何回硬膜外ステロイド注射を受けるべきなのでしょうか？ 腰痛よりも足の痛みの方が大きい場合、信頼できる情報源（Abram S. Anesthesiology 91:1937-1942, 1999）からのガイドラインでは、最初の硬膜外注射で完全に痛みが軽減された患者には、次の注射をせず、4週間後に再評価を行い、その後経過を見るようにと勧告しています。 1回目の注射で痛みが残っている患者には2回目、3回目の注射を行い、1回目の注射で効果がなかった患者には2回目の注射を行うべきではないとされています。 患者さんが受けるべき注射の種類を決定する上で、患者さんの選択は非常に重要です。 トランスフォラミナル注射（硬膜外腔への異なるアプローチ）は、より長い疼痛緩和をもたらすかもしれませんし、患者が手術の恩恵を受けるかどうかを予測するかもしれません（詳細は、McLain et al, Spine Journal 2005のレビューをご覧ください）。 腰部脊柱管狭窄症の診断を受けた患者にとって、このような注射後の改善は当初考えられていたよりも長く続くかもしれません（Kapuralら、2005年）

解説 Todd J. Albert, MD

エピデュラル、特に選択的神経根ブロックは、私たちの診療において非常に役立っています。 注意すべきは、クマジンのような血液凝固阻止剤を使用している人は、脊髄注射の前にこれらを中止し、硬膜外腔に針を刺す前に PT/PTT （プロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間）チェックをする必要があります。 また、糖尿病患者には、ステロイド薬が血糖値を上昇させる可能性があるため、注射後24時間までは血糖値に注意するようカウンセリングする必要があります

Commentary by: Steven Richeimer, MD

硬膜外注射は、頸部（首）、胸部（背中の中央）、腰部（腰）、仙骨（尾骨部）のどのレベルでも行うことができます。 胸部硬膜外麻酔は、中背部や胸壁の痛みの治療に有効な手段かもしれません。 これらの問題は、椎間板の問題、脊椎の関節炎、あるいは帯状疱疹によって引き起こされるかもしれません

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