皮膚感染症に対する抗生物質の選択–何がベストか？

皮膚感染症の治療に関するNew England Journal of Medicine誌の新しい研究では、トリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX、BactrimまたはSeptra）とクリンダマイシンによる治療を比較しています。 著者らは、これらの薬剤が現在推奨されている抗生物質よりもMRSAの治療に優れているため、どちらかの薬剤の使用を奨励しているようです。 また、処方者が患者がどのような細菌感染症にかかっているかを実際に考えるのではなく、「念のため」的な対応を促すことにもなります。 また、専門家の推奨では5～7日間の治療を推奨しているところ、著者らは10日間の治療コースを用いて、患者のリスクを減らそうとしました。

皮膚感染症は大きな問題です。 この論文によると、2005年（統計が入手できる最新の年）の外来患者数は1420万人、入院患者数は85万人でした。

合併症のない蜂巣炎のほとんどのケースは溶連菌が原因なので、やはりペニシリン系やセファロスポリン（例：Keflex）など、ベータラクタムと呼ばれる抗生物質を用いて治療を行うことが最も適していると言えます。 これらの抗生物質は、溶連菌感染症にはTMP-SMXよりはるかに優れています。 また、これらの薬剤は広く使用される分、クリンダマイシンよりも安全性が高いです。 クリンダマイシンとTMP-SMX薬は、MRSAの可能性が高い膿瘍や排膿創にのみ使用すべきであり、すべての合併症のない皮膚感染に使用すべきではありません。

この研究は皮膚感染の治療によく用いられる2剤を比較する重要な情報を追加しますが、現在の抗生物質治療の推奨に変更をもたらすものではありません。

技術的な詳細

この研究はよく行われ、無作為化二重盲検化で、患者も研究者も患者がどちらの治療を受けているのか知らないということです。

注目すべきは、患者がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染の流行率が高い地域から集められたという点です。 治療は、クリンダマイシン300mgを1日3回投与するか、TMP-SMXを1回2錠、1日2回投与し、3回目には偽薬が投与されました。

患者の半数は蜂巣炎（皮膚と軟部組織の感染症）を患っていた。 30.5%に膿瘍が発生し、16%にその両方が見られた。 このうち12%がクリンダマイシンに耐性、1%がTMP-SMXに耐性であった。

明確な記述はないが、著者らは、クリンダマイシンかTMP-SMXが合併症のない蜂巣炎に最適であると暗に示しており、これがMRSAをカバーし全体的によく機能したからであろう。

文献と感染症専門医としての私の30年以上の経験に基づいて、私は、すべての人をMRSAで治療するという、この焦点と治療のシフトに関して、いくつかの懸念があります。 米国感染症学会（IDSA）とUpToDateの推奨は、β-ラクタム系薬剤、すなわちペニシリンやセファロスポリンを使用することである。 一般的には、ペニシリン、ジクロキサシリン、セファレキシンのいずれかを選択し、「通常の」またはメチシリン感受性のスタフをカバーするが、中にはクリンダマイシンを使用するものもある。 TMP-SMXは溶連菌感染症には単独で使用されず、感染が溶連菌によるものかどうか不明な場合は、TMP-SMXとアモキシシリンを併用する者もいた。

別の蜂巣炎研究では、入院患者の73％が原因菌としてβ溶連菌であり、βラクタムが97％反応したことがわかった。

臨床的に認識できる蜂巣炎のひとつに丹毒があります。 これは境界が鮮明で、皮膚が肥厚（硬結）し、しばしば鮮紅色になるのが特徴である。 これは連鎖球菌によって引き起こされ、一般にペニシリンで治療されます。 TMP-SMXやバンコマイシンはあまり効きません。 私は、アルゴリズムや「MRSAかもしれない」という理由ですべてを治療しようとする傾向が、この一般的な皮膚感染症の治療をより誤らせる結果になることを懸念しています。

別の無作為化二重盲検試験では、合併症のない蜂巣炎の治療において、セファレキシンとTMP-SMXを比較しました。 MRSAの適用を追加しても利益はなく、従来のβラクタム単独での推奨が支持されました。

一方、化膿性蜂巣炎では、MRSAがより大きな懸念となり、一般的にクリンダマイシン、TMP-SMX、ドキシサイクリンによる経験的治療が使用される。

私の経験では、この研究の参加者よりも重症の蜂巣炎の入院患者に対してですが、蜂巣炎に対してTMP-SMXまたはバンコマイシンを受けた患者の多くが治療に失敗しています。 蜂巣炎にはβ-ラクタム系薬剤（ペニシリンやセファゾリン）が選択される。

MRSAでない可能性が高いにもかかわらず、「念のため」この2種類の抗生物質を使用するというアプローチには、他にも問題があると私は考えています。 まず、これを裏付ける良い研究はないかもしれませんが、一般的な経験では、MRSAにはTMP-SMXの高用量が必要になることが多いようです。 確かに、肥満の患者さんや、若くて筋肉質のサッカー選手タイプの患者さんでさえ、高用量が必要なことがあります。

私が経験的にペニシリン系やケフレックス系の抗生物質を好むのには、他に 2 つの理由があります。 1つは、C. difficile感染性の下痢を引き起こす可能性のあるクリンダマイシンやTMP-SMXに比べて、重篤な副作用が少ないように思われることです。 後者は私がこれまで見た中で最悪の薬疹を引き起こします。 また、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G6PD）欠損のため、骨髄抑制による貧血や、アフリカ系アメリカ人、アジア人、ラテン系アメリカ人の溶血を起こすことがあります。 米国では、G6PD欠損症は黒人男性に10％の有病率があるとされています。 ある小規模な研究では、TMP-SMXを投与された患者には問題がないことが判明しています。 もう一つの懸念は、抗生物質の選択肢が限られている今、クリンダマイシンをより広く使用することで、いたずらに耐性を助長しないかということである。 IDWeek会議の抄録では、TMP-SMXによる治療がさらなる効果をもたらすことが示唆されています。

この報告で最後に気になる点は、著者が10日間の治療コースを用いたことです。 肺炎のような重篤な感染症であっても、抗生物質への曝露を制限しようとする傾向がある。 蜂巣炎の場合、IDSAのガイドラインでは5日間の治療を推奨している。多くの医師はそれを7日間に延長するだろうが、それ以上長く治療する医師はほとんどいない。 この研究の筆頭著者であるLoren Miller博士によれば、小児科医は10日間の投与にこだわっているとのことであった。

私は、非化膿性蜂巣炎はβ-ラクタム薬で治療するのが最善であるという添付の論説に同意しています。 合併症のない蜂巣炎にTMP-SMXやクリンダマイシンを使用する必要性は証明されておらず、これらはMRSAの可能性が高い膿瘍や排膿創、あるいは培養証明された感染にのみ使用すべきものです。 著者らは、すでにクリンダマイシンの耐性率が12％であることを確認している。

この新しい研究は、これらの薬剤が合併症のない皮膚感染症によく効くという、重要かつ驚くべきニュースを付け加えました。 しかし、現在の推奨を覆すようなものではありません。