Falling heels over head: you make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Revised by Dr David Lewis

Introduction:

上室性頻拍（SVT）は救急外来でよく見られる症状で、迷走神経操作は臨床では20％以下なので、ほとんどの患者がアデノシンや電気的除細動による治療を必要とします。 アデノシンも電気的除細動も病院のリソースを追加で必要とし、アデノシンは患者の忍容性が低い

2015年にAppelboamらがLancetに発表したREVERT試験は、SVT治療における修正バルサルバ法（modified Valsalva Maneuver）を提案した。 本試験は，安定したSVT患者433名を対象とした英国での多施設共同無作為化対照試験である。 intention to treat解析によると、洞調律への変換の成功率は標準的なバルサルバ法では17％であるのに対し、修正バルサルバ法では43％であることがわかった。

Modified Valsalva: The How-To

  1. 患者識別：

    1. 私の患者はValsalvaにふさわしいですか？
      • 安定したSVT
      • 年齢> 18歳
      • バルサルバができる
      • 横になって足を上げることができる
    2. 禁忌。
      • 不安定または即時除細動の適応
      • 心房細動、心房粗動。 洞性頻脈
      • 心筋梗塞
      • 大動脈弁狭窄症
      • 緑内障
      • 網膜症
      • 妊娠第3期

  2. 材料

    について

      • 10ccシリンジ
      • マノメーター（オプション）

  3. 修正バルサルバ法

    1. 患者を半身に構えさせます。10ccシリンジの先端に15秒間息を吹きかけるように指示します。 マノメーターの圧力値が40mmHgになることを目標とする。 または、プランジャーの先端が動くくらいの強さで息を吹きかけます*
    2. 患者を平らにし、足を45°の角度まで受動的に15秒間上げます
    3. 患者を半身浴に戻します。
    4. リズムを評価する
    5. アデノシンまたは電気的除細動に移る前に失敗したらx1を繰り返す（患者が安定している場合）

    *REVERT試験では圧力40mmHgの測定に圧力計が使用されました。 しかし、SmithとBoyleは、患者に10ccの注射器にプランジャーが動くまで息を吹き込むように指示すると40mmHgの圧力が発生することを実証した

    画像は、https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpgから2020/02/21に取得。

    REVERTの作者による操縦を見る：

    この方法の利点。

    • 患者への指導が容易である。 自宅でできる
    • 標準的なバルサルバよりも成功率が高い
    • 標準的なバルサルバと比較してED滞在期間が同等
    • アデノシンや心停止を要する患者が少ない

    その他の考慮事項

    • 小児患者についての公式研究は存在しません。 しかし、RayburnとWagersによる最近の症例報告では、この操作で洞調律への転換が成功したことが示されている

    Bottom Line

    成人の安定したSVTでは、REVERT試験で発表された修正バルサルバ法は洞調律への高い転換率でNNT3.を達成した。8で、重大な副作用はない。 禁忌のない患者において、修正バルサルバ法は低コストで教えやすい方法であり、アデノシンまたは電気的除細動の前にSVT患者を転換させるために試行されるべきである。 上室性頻拍の緊急治療のための標準的なバルサルバ操縦法への姿勢修正（REVERT）：無作為化比較試験。 Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.

  4. Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia.小児心室頻拍のためのバルサルバ操縦法(Modified Valsalva Maneuver). Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  5. Smith G, Boyle MJ.の項参照。 10mLシリンジは、バルサルバ操縦の推奨基準である40mmHgの胸腔内圧を発生させるのに有用である。 Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  6. Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.：CD009502です。 DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
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