Alexander Popeが「To err is human; to forgive divine」と書いてから、300年以上が経ちました。 この人間の真実にもかかわらず、医療従事者は誰もミスをする側になりたくありませんし、確かに誰も医療ミスの犠牲者にはなりたくありません。
完璧さからのわずかな逸脱が命取りになる業界のプロとして、私たちは臨床ミスをしたらどうしたらいいのでしょうか？ 患者や自分自身を守るために必要なステップは何でしょうか。 また、その状況を適切に記録し、改善するにはどうすればよいのでしょうか。
エラー(または「ニアミス」、患者に届く前に発見され修正されたエラー)を起こしたと気づいたとき、私たちはまず闘争と逃避の反応を起こし、何とかそれを隠蔽しようとします。 この感情的で恐怖に基づいた反応は、絶対にやってはいけないことです。 エラーを隠すことは、適切な治療を遅らせて患者への潜在的な被害を悪化させるだけでなく、組織が将来のエラーの原因となりうるシステムの問題を特定し、対処することを妨げる可能性があります。
事象の発生に気づいたら、すぐに行動し、分析的思考をすることが必要です。 自分のミスを他人のせいにするのは、同僚や同僚からの忠誠心や尊敬を失いかねないので、避けることが大切です。 専門家としてのあなたの第一の責任は、患者のケアをすることです! 迅速な行動が重要なので、実際に起こった副作用や潜在的な副作用をできるだけ早く特定し、副作用の発生や悪化を防ぎましょう
患者と医療過誤について話し合う際には、考慮すべき2つの側面があります。 あなたが行う「人間的」なやりとり（ベッドサイドマナーなど）は、患者があなたやその出来事をどう受け止めるかに多大な影響を与える可能性があります。 このような認識は、第二の側面、すなわちミスを犯した場合の法的影響に影響を与える可能性がある。 法的な側面はこの記事の範囲外ですので、弁護士に相談し、法的措置が取られた場合に何をすべきで何をすべきでないかについて、所属機関の方針を調べることをお勧めします。
しかし、過去30年間で、患者にエラーを開示することの利点を支持する多くの証拠が構築されています。 エラーについて患者や家族と話すことで、一般的に訴訟の発生率が下がることが示されています。 それでも、必ず施設のポリシーに従ってください。
患者のケアが終わったら、組織のポリシーに従ってエラーを報告してください。 最も重要なことは、真実と事実のみが重要であるということです。 誰が、何を、どこで、どのように、そしてなぜその事象を起こしたのかを記述する。 そのような詳細は、通常の操作プロセスからの逸脱があったかどうか、エラーの原因となった可能性のあるシステムの問題があったかどうか、同様の事象を今後どのように防止できるかを明らかにするのに役立ちます。
エラー報告書の品質は、報告者を文書化プロセスを通じて指導する報告システムの品質と同じだけあります。 堅牢なエラー報告システムは、事象を説明するために必要な絶対不可欠な詳細を強調するために不可欠である。 包括的な報告システムの目的は、重要な情報を効果的かつ効率的に収集し、データのパターンと傾向を明らかにし、観察された最も重大なエラーとエラータイプに対処できるように事象に優先順位を付け、現場の職員が提出したすべてのオリジナルの報告から学んだ教訓を説明する形で、管理者から現場の職員に情報を伝え返すことにある
このプロセス全体が、すべてのレベルの職員を統合し、医療過誤から学ぶという唯一の目的のために努力を結集させる完全循環を生み出すことにある。 事象を報告するのに最適な時期は、発生後できるだけ早く、また事象を報告するのに最適な個人は、その事象に関与した個人、あるいは発見または観察した個人である。 医療機関は、すべての従業員に事象の報告を促し、その問題がすでに経営陣に知られていると思い込まないようにする必要があります。 そのためには、医療管理者は、従業員が安心して医療過誤を報告できるよう、適切な患者安全の文化を徐々に、かつ継続的に醸成していく必要があります。
誤りを犯すことは悪いことですが、それに立ち向かわないことはもっと悪いことです。 すぐに問題に対処して、害が最小限または全くないことを確認することによって、エラーを修正する。 ミスがコントロールできたら、組織の方針に従って、ミスを理解し、学び、将来同じようなことが起こらないようにすること。 自分の過ちを正すために全力を尽くし、次に進みましょう。