成人の注意欠陥多動性障害（成人型ADHD）

• 疾病部位
• 発生率
• 素因
• マクロ的特徴
• 自然史
• 臨床史臨床検査
• 特殊検査
• 予後

疾患部位

注意欠陥多動性障害（ADHD）は多動を特徴とする神経行動学的症候群であります。 衝動性、不注意1-4 これらの症状はすべての人が時折経験するものですが、ADHDの患者さんでは深刻で持続的であるため、これらの人の正常な機能を妨げています1,2,4,5

ADHDを患う人は、しばしば社会環境、学問、職業環境でうまく機能できなくなることがあります。 1-4

就学前および就学初期の子どもの症状として最もよく知られていますが、ADHDの存在は、子どもの頃の症状の名残として、一部の大人でも認識されるようになってきています。 大人のADHDは1976年に初めて観察され、1987年に小児期の障害とは異なる状態として「精神障害の診断と統計マニュアル」に初めて含まれました6

発生率

ADHDの子どもの30～70％が大人になっても障害の症状を示し続けます。2控えめな有病率は、一般人口のほぼ20人に1人がADHDを持つと推定されています7

ADHDを持つ成人の割合は、1:4.0です。 米国の全国的な世帯調査であるNational Comorbidity Survey Replication（NCSR）では，18～44歳の成人におけるADHDの有病率は4.4％と推定されている7。オーストラリアの人口統計に基づくと，18～44歳のオーストラリア人36万人以上がADHDであると推定される82003年に，成人集団のうちADHDの刺激性医薬品を処方されたのは0.1％未満であった。 これは、成人1万人あたり7人の割合であり、この障害の重大な過小診断を浮き彫りにしています9

成人の状態は、男性と女性に等しく普及していることは興味深いことです10。しかし、刺激剤を服用している成人女性1人に対して、刺激剤を使用している成人男性は1.7人います9。

男女の寛解率に差があることを示す証拠はないため、女子のADHDの診断が不十分であることも反映しているかもしれません。

子どものADHDの詳細については、「子どものADHD」を参照。

素因

ADHD は幼児期に生じる持続的な状態である。 ADHDと診断された、あるいはADHDの症状を経験したことのある成人は、大人になってからもADHDである可能性が高い2。しかし、成人発症の証拠はない6。 以下は、成人期にも及ぶ可能性のある子どものADHDの素因をまとめたものである。

遺伝的要因

ゲノムワイド連鎖研究からは、ADHDの遺伝性を支持する多くの証拠があり、平均一致率は0.76である。11 さらに、思春期に治まるケースに比べ成人期に持続するケースでは遺伝の影響がより強く関連していると考えられている。 ADHDの病因は遺伝的要素が強く、多くの遺伝子が関連していることは明らかであるが、神経伝達物質遺伝子の関与の程度は、特定のADHDのサブタイプでどれが示されるのかなど、まだほとんど分かっていない12

ADHD は複雑な形質で、この障害と関連する特定の遺伝子を特定することを困難にしている。 例えば、最近の研究では、異なるADHDサブタイプに関連する遺伝子に注目し、特定のADHDサブタイプの特定の環境における特定の遺伝子間の相互作用がバリエーションを示すと考えられることが明らかにされている。 これまでのところ、ADHDに関連する遺伝子は215以上あるが、現在研究されているどの遺伝子変異も、障害の唯一の媒介因子として提示されていない11

そうはいっても、障害の素因として特定されている顕著な遺伝子はある。 今日までの遺伝子研究は、行動障害におけるドーパミンの影響とADHD治療のターゲットとしての仮説から、主にドーパミン作動性遺伝子に焦点をあててきた。 また、ADHDの脳の神経画像診断において、ドーパミン活性の増加が確認されています。 ドーパミン輸送体（DAT）遺伝子、D4およびD5受容体遺伝子の多型は、ADHDの病因と関連している12

セロトニンの減少は覚醒不良と関連しており、それに応じて、セロトニン輸送体遺伝子およびセロトニン2A受容体遺伝子など、有望な候補遺伝子として、セロトニン作動性遺伝子群の一部も特定されてきた12。

環境および家族要因

遺伝的素因を持つ子どもは、特定の環境にさらされると障害の症状を発現しやすくなる5

妊娠中にタバコ、アルコール、その他の物質（例：コカイン）にさらされると、ADHDのリスクを高める可能性がある。 また、体内の鉛濃度が高い就学前の子どもは、ADHDの発症リスクが高くなります2>

混沌とした子育てがADHDの発症リスクを高めると考えられますが、ADHDと子育ての関係は、子どもの負の側面が親の行動に影響を与えることと、親が子どもの行動に影響を与えることの両方から生じる可能性があると考えられます。 5

社会経済的な低階層の子どもはADHDの割合が高く、その障害の治療が不十分である可能性が高いとされている。 貧困層の子どもにおけるADHDの割合の増加は、危険因子（子宮内たばこ曝露、小児鉛曝露、妊娠・出産の合併症など）への曝露の差に関係していると考えられている。 さらに，ADHDの遺伝的性質と，社会的，学業的，職業上の成果に対するその否定的な影響により，ADHD患者が社会経済的に低い集団に集まることがある1

これらの素因に取り組むことは，将来の健康予防戦略の一部を成すべきである。

先天的要因

研究により，妊娠中のタバコやアルコールの使用と子孫のADHDの危険性の間の関連性が考えられることが示されている。 母親の物質乱用（例：コカイン、ニコチン）もADHD様症状と関連する可能性がある2

妊娠・出産時の合併症（例：未熟児）はADHDの割合の増加と関連している1。

後天的な脳損傷もADHDのリスクを高めることがある13

脳構造の要因

いくつかの研究では、ADHDは脳の抑制と注意に関係する領域の構造が損なわれていることが原因であると指摘している。 前頭前野、線条体、小脳をつなぐ脳回路がADHDの子どもでは機能不全を起こしているという研究です14

別の研究では、ADHDの子どもを年齢と性別でマッチさせ、ADHDではない対照群としたケースコントロール研究で、ADHDの子どもでは脳のサイズが小さく、主に脳の後部だが前部の領域でも減少していると報告されています。 この研究では、磁気共鳴画像法を用いて、脳の局所的な大きさと灰白質の異常のマップを作成しました。 15

神経生理学的要因

ADHDの症状は、認知調節障害の結果である可能性があり、子どもの行動は、熟考、計画、制御が不十分で、衝動的な反応や高いエラー率につながる5。

衝動的な反応に関するもうひとつの説明は、「遅延回避」仮説で、子どもがより衝動的な反応をするのは、課題をより早く完了できるため、遅延を回避するためであるとするものである5。

子どもがコントロールできない状況（たとえば、特定の方法で行動することを期待される教室）では、子どもは白昼夢を見る（不注意）か、そわそわする（多動）ことによってコントロールを得ることができます5

食事要因

ADHDは食品添加物、食品着色料、精製糖の摂取に関連していると言われています。 これらの物質は、ADHDの症状を悪化させることが分かっています。 オーストラリアで開発されたFAILSAFEダイエットなど、行動問題を悪化させる物質を含む食品を排除する食事療法は、1980年代からADHDの治療として用いられてきました18。食事とADHDの症状との関連は明らかですが、食事介入だけではADHDの症状を治療するには不十分であり、薬学や教育的介入と組み合わせて用いることが最善であることが証明されています5。

鉄欠乏症の子どもは、鉄欠乏症でない子どもよりもADHDの症状が重い17

マクロ的特徴

ADHDの人の脳には、脳の構造と機能の異常が行動に直接影響する違いがある10と指摘されています。 6,000人以上を対象としたADHD研究のメタ分析では、ADHDの多くは実行機能、特に反応抑制、警戒、ワーキングメモリー、計画の一部の領域に障害があることが示された19。さらに、ADHDの成人は、持続的注意と集中の困難、内面の落ち着かなさと動揺、認知と行動の衝動性、急速に変わる気分、過敏性に苦しむ20

Natural History

大人のADHDは子どもの頃から持続している。 2 大人のADHDは小児期の障害と多くの特徴を共有しているが、大人は行動をコントロールしたり困難を隠したりする能力が高いことが多い。 常に「動き回っている」子どもは、成長すると、明らかに多動ではないが、激しい落ち着きのなさやリラックスすることの問題を経験する大人になることがあります。 そのため、無理をしてしまう傾向があります。 また、大人になっても、行列に並んだり、車を運転しているときに焦ったり、仕事をやめたり、浪費したりすることがあります。 また、鍵や財布をなくしたり、約束の時間に遅れたり、子どものお迎えや公共料金の支払いなど、重要なことを忘れたりすることが多い18。 しかし、ADHDの成人の30％までは、過剰なエネルギーを仕事に向け、困難な職業や起業で成功を収めている18

ADHDの中核行動症状

ADHDの行動症状は、不注意、多動、衝動の3つの中核症状によって分類することができる10。

不注意

不注意は，患者が自分の現在の問題として報告する症状ではないことが多く，日常的な機能における結果として生じる障害を軽減したり克服したりする戦略を立てるからである。25 この症状の認知は通常悪く，認識されるとすれば，患者よりもむしろパートナーや家族である。2

成人のADHDはもう学校に行っていないので，よくある保護戦略はストレスを誘発しないために持続的に注意を要する状況を回避することである。 29

多動性

多動性は、子どもとは対照的に、大人では異なる形で現れる。 不注意を伴わない多動性の症状はあまり一般的ではありません。 行動的な多動は、過度に走ったり登ったりする代わりに、過度または急速な思考、あるいは常にまたは慢性的な落ち着きのなさや焦燥感に変換されることがある。 多くの成人は、常に忙しくしている、過剰に話す、活発な仕事を選ぶ、2つの仕事をする、長時間働くなど、目的を持った行動に変容させる。 25

衝動性

衝動性は、行動（例：待つことが苦手、欲求不満耐性が低い、せっかち）だけでなく、認知や感情反応にも現れることがあります。 衝動的な思考は，必要な情報をすべて持たずに決断する，結論を急ぐ，結果を考えずに行動する，といった形で現れることがある。 また、衝動性によって、感情的な反応の抑制がうまくいかないこともあります。 このような行動は、問題解決能力の欠如、運転中のスピード違反、衝動的な浪費、会話への割り込みとして現れることがあります。 このような行動は、対人関係、職場、刑事司法制度において困難をもたらすことがある27。

Other behavioural symptoms associated with ADHD

Feeling overwhelmed

Presentation often involves feeling overwhelmed by demands, tasks that involves working memory, general life pressure, relationship problems (both interpersonal and intimate), difficulties with stress management, or feeling that “things just aren’t right”（要求に圧倒されて気分が悪い）。25

成人のADHDでは、集中力の欠如、不注意、落ち着きのなさ、ストレスや感情への過敏さ、目標設定とその達成の困難、無秩序、日常機能における絶え間ない混乱や危機のパターンを呈することが一般的である29。

Poor working memory

ADHD は、指示を忘れる、読んだばかりの情報を思い出すのが難しい、約束や会議、社会的な予定を忘れたり遅れたりする、物（例えば財布や鍵など）をなくしたり置き忘れるといった行動的に示される作業記憶の障害を引き起こす可能性がある。 29

Difficulties with social relationships

A adult with ADHD may present with difficulties in their social relationships, and may have poor personal insight into the underlying cause.29 ADHDの成人は、社会的関係における困難を呈することがある。 30

睡眠問題と覚醒

現在では，ADHDの人は，特に入眠，起床時の無気力，十分な睡眠時間にもかかわらず日中の覚醒を維持することなど，睡眠に関する慢性的な困難を抱えているかもしれないことが認識されている。 朝や夕方に無気力になることはよくあることで、無気力に対抗するために刺激物（ニコチン、カフェイン、砂糖など）を摂取する傾向もあります。 重要な臨床的特徴として、睡眠と覚醒の調節が難しく、薬物やアルコールで自己治療する人もいる。31

気分調節

情緒不安定や感情調節障害は、ADHDの子どもが経験する共通の症状だが、成人になっても続くことがある。 実際，成人のADHD症例の20～30％が気分障害の報告を伴っており20，これには気分の低下や不快感，過興奮の感情などが含まれる。 29

症状としては、しばしば刑事司法制度との接触、物質使用障害、対人関係や個人の経済的な著しい困難が含まれることがある。 時には、早口、過敏性、激越、思考や行動の飛翔が明らかになることがある。これらの症状パターンは、不適切な感情や高揚した気分の表出を伴い、かなり長い期間続く軽躁状態と区別される25。 しかし，臨床的うつ病はADHDに併存することがある。25,27

アンガー・マネジメント

情緒不安定は，怒りをコントロールする難しさと一致する。 怒りの爆発はしばしば過剰で爆発的であるが，通常，個人は爆発と爆発の間に比較的早く落ち着く。 また，ドーパミンの放出により怒りに「過集中」し，「手放す」ことが困難なため，怒りのエピソードを維持する人もいる。 25

不安

成人のADHDによくみられる生理的な動揺や落ち着きのなさは、心配や恐怖の認知と結びついたとき、不安障害としてあらわれる。 さらに、ワーキングメモリーの過負荷、毎日のルーチンやタスクの管理および整理の難しさが、不安やパニックの感情につながる可能性がある25。 ADHDを持つ成人の20～30％が、全般性不安障害（GAD）、強迫性障害（OCD）または心的外傷後ストレス障害（PTSD）などの不安障害を併発していると診断されていることが研究で示されている20。ストレスおよび不安の管理が困難で、衝動性および不注意を示すすべての成人についてADHDのスクリーニングを受ける必要がある。

物質乱用

成人のADHDと物質乱用の間には著しい重複があることが確認されており，併存率は15％～40％と推定されている。32 この重複の正確な性質はさらなる調査を必要とするが，文献ではこの関係は行為障害によって媒介されている可能性があるとされている33,34。 ADHDは、物質使用障害発症の強い危険因子であることが指摘されています32。物質を使用するADHDの成人は、物質使用障害を発症する可能性が高いです35。ADHDと物質使用障害の組み合わせは、実際に両方の障害の重症度を高めるとさえ示唆されています36。 したがって，不注意や衝動性を示す薬物やアルコールの問題の治療を求める人は，すべてADHDのスクリーニングを受けるべきである。 特定の個人において、衝動性や注意の持続の難しさを引き起こす神経学的機能不全が、問題ギャンブルの発症の前兆であることを示す証拠があります。 ADHDと問題ギャンブルの併存者は、高い衝動性と反応抑制の困難さにより、ギャンブル衝動をコントロールすることが著しく困難である可能性が高いです。 さらに、ギャンブルは即時の報酬と強化をもたらし、認識されたネガティブな気分状態（例：慢性的な退屈、低い自尊心、低い気分、不安）からの救済または逃避として作用します38

臨床経過

ADHDの成人の約75％は他の障害として見せかけた問題を第一線の医療専門家に提示しますが、一般にADHDの診断は見逃されるか無関係と見なされます10,20。

ADHD症状の特定

患者が成人ADHDを経験しているかどうかを判断するためには、症状歴を評価する必要がある。 しかし，学校の成績表10や患者の両親，あるいは子どものころの患者の行動を目撃している親戚や長年の友人との面接など，患者以外の情報源から情報を得ることも必要であろう。

また、患者の仕事、家庭、社会生活など様々な環境において、ADHDの症状から生じる機能障害の程度を評価する必要がある。10 大人のADHDの症状は、子どもの学校とは対照的に、職場で最も明らかになる場合がある。2 しかし、子ども時代の診断と同様に、ADHDの診断がなされるためには、機能障害が少なくとも二つの異なる環境において生じ、臨床的に有意な程度に機能に障害を与えなければならない。 また，症状は他の発達障害（統合失調症など）や気分障害（不安障害など）の症状とは無関係に生じていなければならない。10

発達歴

出生前，幼少期，教育歴など患者の発達歴を聴取する必要がある。 出生前歴は、10

• 母親の薬物使用、
• 糖尿病や子癇前症などの妊娠合併症、
• 首の周りの緒、逆子、酸素不足などの出産合併症について調べる必要がある。

幼少期の行動と経験

Childhood history should investigate:10

• Serious trauma requiring hospitalisation;
• Verbal, physical and emotional abuse;
• Exposure to violence or other serious emotional trauma;
• 意識喪失症。

教育歴

教育歴は調査する必要があります。10

• 学業成績（小中学校での成績、成績の一貫性、教師のコメント、留年、中退、高等教育など）
• 非行（停学、退学など）
• 学習障害、読み書きや数学の特別な困難、学習補助の歴史。

家族の精神科歴

患者とその家族の精神科歴も調査する必要がある。 医師は、以下のような精神疾患の既往について尋ねるべきである。10

• ADHD、
• うつ病、
• 不安、
• 精神病、
• チック、
• 物質乱用、
• 学習障害、
• 行動的問題、
• 自殺または自傷行為、など。

レッドフラッグ

その他、成人患者においてADHDを疑うべき「レッドフラッグ」は以下の通りである。48

• 教育目標を達成できないなど教育成績が悪い;
• 職業機能が低い、または雇用が頻繁に変わる;
• 労災請求;
• 運転性能が悪い;
• 事故の怪我または危険行為;。
• 対人関係の満足度が低い;
• 慢性的なクレジットまたは金銭管理の問題;
• 10代の妊娠および性感染症;
• 物質依存および乱用障害;
• 家事または育児のトラブル;
• 感情の自己制御能力の低下;
• 抑うつ状態。

また、成人のADHD患者がよく経験する以下の症状について、患者に尋ねることも有用であろう。48

1. 外来刺激に気を取られやすい;
2. 衝動的な意思決定;
3. 活動や行動を適切に止めることが難しい;
4. 指示や命令をよく読んだり聞いたりせずにプロジェクトやタスクを始めることがよくある。
5. 他の人と交わした約束や約束をきちんと守れない;
6. 正しい順序でタスクを完了することができない;
7. 他の人よりもずっと速く車を運転しがちである。
8. タスクやレジャーに注意を払うのが難しい。
9. タスクや活動をまとめるのが難しい。

この情報は教育目的で収集されますが、匿名性が保たれます。

臨床検査

鑑別診断を除外し、併存疾患の有無、ADHDの結果として生じる健康問題、治療に対する禁忌を評価するために身体検査と心理検査を実施する必要がある。 また、治療によって変化する可能性があるため、患者の体重を測定する必要がある10。

ADHDの症状を模倣する医学的状態には、以下に限定されません：

• 過去の後天的脳損傷（例：重度の頭部損傷）；10
• 睡眠障害；19
• 痙攣；10
• いくつかの内分泌障害（例：甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症）。10

ADHDの結果として生じる可能性のある健康上の問題には、以下のものがあります：10

• 物質乱用；
• 喫煙；
• 栄養不良；
• 骨折；
• 睡眠衛生不良、すなわち睡眠に干渉しうる行動および環境因子。

高血圧や緑内障のある患者さんには禁忌とされています10。

ADHDの診断

成人のADHDの診断は、患者がADHDの症状を認識しないことが一般的であるため、困難である。 ほとんどの人は、日常生活でタスクを達成できるように機能することができないと感じるだけでしょう。 一般開業医や他の医療専門家は、ADHDの症状を認識し、予備的な評価を行い、患者を紹介するという重要な役割を担っているが、診断は注意欠陥の専門家により行われなければならない2

症状の評価

成人におけるADHDの診断は、子どものADHDと同様の基準に基づいて行われる。 診断は通常、患者が過去6ヶ月間に経験した現在の症状を評価することから始まる。 この評価は通常、DSM-IVの基準を用いて行われ、症状は不注意または多動性/衝動性（上述）のものに分類される。 これらの基準は、3つの異なるタイプのADHDの診断を可能にします：10

1. ADHDは不注意によって主に特徴づけられ、
2. ADHDは多動/衝動性（成人では比較的まれ）によって主に特徴づけられる、および
3. 不注意と多動症状を組み合わせたADHDです。

これらの基準に従って、患者は評価尺度を使ってADHDの様々な症状を経験した頻度を尋ねる必要があります。 0 – 全くない、または全くない；1 – 時々ある、または多少ある；2 – よくある、またはかなりある；3 – 非常によくある、または非常にある。 ADHD-不注意または多動の診断を下すためには、過去6ヶ月間に不注意または多動の症状のうち少なくとも6つ（50歳以上の患者さんは3つ）の頻度が「よくある」または「とてもある」と評価されていることが必要です。 ADHDと診断するためには、両方の尺度で少なくとも6項目が「よくある」または「非常によくある」と評価される必要があります。10

その症状とは10

不注意

• 細心の注意を払わずケアレスミスをする;
• 注意を払うのが難しい;
• 言葉の指示に従うのが難しい。
• 仕事を終わらせない;
• 混乱する;
• 集中力が必要なことを避ける;
• 物を置き忘れる;
• すぐに気が散る;
• 忘れっぽい.など。

多動性／衝動性

• そわそわする；
• じっとしていられない；
• 落ち着かず、いらいらする；
• 静かに物事を行うのが苦手である。
• 常に動き回っている;
• しゃべりすぎる;
• よく考える前に行動してしまう;
• 待たされるとイライラする;
• 割り込みが多い。

有効なスクリーニング尺度

健全な心理測定特性からなる簡単なスクリーニング尺度が多数ある：

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• 成人ADHD自己報告尺度 (ASRS): この18項目の自己報告スケールはDSM-IVの症状強調を反映しており、広く使用されており、National Comorbidity Replication Surveyで検証されている41。その後、6項目のASRSスクリーンがフルバージョンを上回ることが示されている42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen、ADHD症状に対するDSM-IVチェックリストに基づく；27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

また、患者の行動パターンをよく知る人（例えば、一緒に住んでいる人、かなりの時間を一緒に過ごしている人）にスクリーニング機器を記入してもらうことも有用であろう10

鑑別診断。 大人のADHDを他の疾患と区別する＜1062＞＜7633＞併存する精神疾患＜5686＞＜2705＞ADHDを正確に診断することは困難であり、診断を複雑にする要因として、大人のADHD患者における併存する精神疾患の高い有病率がある。 併存する精神疾患（例：うつ病，不安症，物質乱用障害）は，成人のADHD患者の最大90％が経験しており，状態を正確に診断する上で大きな課題となっている。28 物質使用障害のリスクは4～5倍、22,23 不安関連障害のリスクは2～4倍、気分障害のリスクは2～6倍上昇します。24 成人患者の大多数は、ADHDやそれが日常機能に与える大きな影響について予備知識を持たずに受診します。 そのため、第一線の医療従事者は、スクリーニングや紹介を適切に行えるよう、成人のADHDと他の精神疾患との併存率が高いことを認識する必要があります。 ADHDは成人の患者のQOLに影響を与え、多くの患者が正常に機能することが困難であることを認識していますが、自分の症状がADHDに起因するものであると認識している成人はほとんどいません。 46

Screening patients showing with psychological complaints for ADHD

All patients presenting with psychological complaints should be screening for ADHD.46 Evidence suggests the diagnosis of ADHD is often missed in these patients.ADHDの診断を受けるほとんどの患者は、併存する心理状態を提示した後にそうなっている。 例えば，アメリカの調査では，ADHDの基準を満たした症例の多くは，他の心理的疾患に対する治療を受けていたが，ADHDに対する治療を受けていなかったと報告されている47

成人のADHDの研究・認識はまだ比較的新しい分野なので，医師がこの疾患の診断に用いる資料や参考文献は限られている。 そのため、似たような症状を持つ他の疾患との鑑別は困難な場合がある。 ADHDの標準的な診断基準は、この障害の小児期に基づく傾向があり、一般的に症状として挙げられる特定の行動（「過度に登る」など）のいくつかは、成人期には無関係である。48

成人のADHDを認識するための有用なツールは、以下の問題を示す成人のADHDの可能性に注意を払うことを意味するS.C.R.I.P.Tという頭字語である48

• Self-Control;
• Responsibilities and Restlessness;
• Impulse-Control;
• Persistence toward tasks and goals;
• Time Management and Organisation.

特殊な検査

電子検査や神経心理学的検査は、患者の状態について医師が全体像を把握するために行うことができるが、単独で使用した場合の診断価値は限定的である10。

予後

ADHDの子どもの30～70％は，成人になっても不注意や衝動性といった厄介な症状を持ち続ける。2 成人と子どものADHDは共通の神経病理を持ち，治療に対して同様の反応を示すようだ。 成人における覚せい剤治療に関する9つの方法論的研究のメタ分析では、メチルフェニデートとデキストロアンフェタミンでそれぞれ57％と58％の治療反応率が示されました10

研究では、ADHDと診断された人は学校での成績が悪く、高校や大学を卒業する確率が低く、大学院に進学する確率が低い傾向があると指摘されています。 21

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