Abstract

26歳女性，異なる血液疾患により慢性Budd-Chiari症候群となった患者が，ガドリニウム-エトキシベンジル-ジエチレントリアミン五酢酸-（Gd-EOB-DTPA-）強調MRIで2年間の肝臓のフォローアップを申請してきた． 肝機能検査は上昇した。 進行性の肝脾腫と肝硬変を示すほか，MRIはすべての肝区域に複数の新しい結節性病変を認めた． これらの病変は造影前画像で典型的なパターンを示し，動脈および持続的な門脈の増強がみられた． 肝胆道系肝特異的晩期像では，中心部の “washout “と持続的な縁取りの増強が認められた（target sign）． 追加で行った造影超音波検査では，病変の強い遠心性動脈性増強に続いて，門脈および肝遅延期の等エコー性増強が認められた． 組織学的には，これらの病変はfocal nodular hyperplasias（FNH）またはFNH-like lesion（LRN）であり，large regenerative nodule（LRN）としても知られている． 肝硬変におけるLRNのような再生結節と肝細胞癌の鑑別は重要であり、Gd-EOB-DTPAの肝胆相におけるターゲットサインやCEUSにおける遠心性動脈性増強に続く等濃度増強は、増殖した異常な胆管を有するこのような多血性病変の正しい診断に有用である可能性がある。 はじめに

Budd-Chiari 症候群（BCS）は、肝静脈または下大静脈（IVC）のドレーン障害により門脈圧亢進が起こり、重症化しやすい稀な血管性肝障害である。 本症の病因、肝流出路閉塞の程度、経過は欧米とアジアで異なっている。 欧米諸国では血栓症による肝静脈閉塞が主体ですが、中国、日本、インドでは、BCSは主にIVCの膜性閉塞が原因です。

治療法としては、シャントやIVCバイパスの設置、血栓除去を伴う根本的な膜切除、血栓溶解、血管形成、ステント留置、抗凝固療法などが挙げられます。 この文脈では、FNH（focal nodular hyperplasia）に類似した再生結節の発生が考えられるが、肝細胞結節と確実に区別する必要がある。

2 症例紹介

3年前から慢性BCSと診断されていた26歳の女性患者が、MRIによる2年間の肝臓のフォローアップを希望した。 診断名は真性多血症，ヘテロ接合型第Vライデン因子による遺伝性血栓症，ヘテロ接合型第VII因子欠損症，およびサラセミアであった。 受診時，患者は数週間続く腹部不快感を訴えた． 臨床検査では，ビリルビンの上昇（27μmol/L，正常値：5〜18μmol/L）とγグルタミルトランスペプチダーゼ（GGT，143U/L，正常値：8〜49U/L），トランスアミナーゼは正常，アルカリホスファターゼ（ALP，145U/L，正常値：31〜108U/L）が上昇，国際正常化比（INR, 1.5，INR < 1.3) が上昇してた．

MRIは1.5 Tesla Avanto（Siemens, Erlangen, Germany）を用い，上腹部にシングルボディアレイコイルを装着して行った． 造影剤にはGd-EOB-DTPA（Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany）を0.1 mL/kg body weight、流速2 mL/sで立方骨動脈から塗布した。 Gd-EOB-DTPAは新しいガドリニウムベースのMRI造影剤で、肝臓特異的な肝胆道系の取り込みと肝臓特異的な増強が約10分後から始まる。前造影シーケンス（T2強調HASTE、軸方向および冠状面；T2強調TSE、T1強調FLASH 2DおよびVIBE with fat saturation（FS）、軸方向面）の後、動的T1強調検査（VIBE FS、軸方向面；動脈：30秒 p.i.., 門脈：60秒p.i.）が行われた。 CEUSはAcuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) 4.2 MHz convex scannerを用い、CPS- modeで行われた（mechanical index, MI = 0.21）。 硫黄-六フッ化物をベースとした造影剤（BR1、SonoVue、Bracco、Milano、イタリア）を、今回は10mLのNaCl-ボーラスとともに、再び立方アクセス上に手動で塗布した。 ドップラー検査を含む従来のBモード撮影の後、5分間にわたり動的超音波検査を行った。 動脈相，門脈相，肝遅延相（＜9660＞2分p.i.）が記録された。

2年間のインターバルで，肝硬変と同様に進行性の肝脾腫（頭尾部拡大20cm，予備調査時16cm）が出現した。 肝実質部はDynamic MRIで不均一な灌流パターンを示し，後期には肝門部のより中心部に造影剤のプーリングがみられた． 肝内コラテラルも新たに発見され、門脈相で最もよく描出された。 さらに、すべての肝セグメントに複数の、やはり新たに発生した結節性病変が出現し、最大径はセグメントVIIIで約2cmであった。

これらの病変はT2強調画像で低ポイント、造影前T1強調シーケンスで不均質な高インテンスであった。 造影後のdynamic検査では，すべての病変で動脈性増強が認められ，門脈相にも残存していた（図1）。 肝胆膵特性の晩期には、少なくとも大きな病変では中心部の “washout “と持続的なリム増強（target sign）が認められた（図2）。


(a)

(b)

(a)
(b)

図2
門脈相（a）において複数の病変が均質な増強を示すため（T1重み付けVIBEシーケンス)。 後期(b)(T1-weighted FLASH sequence, 20 min p.) では、中央に「ウォッシュアウト」、周辺に造影剤のプーリング（白矢印）が見られます。i.). これは、より中心部のwashinが欠落しているためと思われる。 さらに、左肝葉を中心に造影剤の不均一な肝門部poolingを認める（緑矢印）。 肝動脈の造影剤レベル（黄矢印）

CEUSでは、MRIよりも明瞭に、病変の中心から末梢に伝播する強い動脈性増強が認められた。 門脈期および肝遅延期には、病変は周囲の肝実質と比較して等エコーとなった(図3)。

VIII セグメントの病変の1つを超音波ガイド下で生検したところ、FNH または臨床的背景と画像所見から、Large Regenerative Nodule (LRN) とも呼ばれるFNH様病変と周囲の肝実質のcirrhotic alterationが認められた（図4）。 議論

慢性BCSにおけるFNH様の再生結節は周知の疾患であります。 慢性BCSにおける門脈灌流障害は、安定した肝流入を維持するために肝動脈の漸増によって補われていると推測される。 肝実質における動脈灌流の増加を伴うこの血管のアンバランスは、大きな再生結節の発生、動脈のアービリゼーション、およびこれらの結節における異常な胆管の発生をサポートし、組織学的FNHの様相を引き起こすと予想される 。 しかし、肝循環障害の病歴とともに報告される結節性病変には、主に、結節性再生過形成（NRH）と大型再生結節（LRN）の2種類があり、後者はよりFNHに近い病変である … 一般に、これらの結節は肝硬変とは無関係に発症し、LRNはBCSと関連しているようである。

MRI によるBCSの外観は、閉塞の期間と程度、門脈のフラックスの変化に依存する。 急性期にはうっ血と肝腫大を示し、その後肝細胞の軽度の萎縮が起こり、肝内・被膜下膠質が出現する。 慢性BCSは肝実質の局所的または全身的な結節性再集合を伴い、肝硬変に移行する。

慢性BCS内のFNH様病変は小さな多血性病変として文献に記載されている。 本症例では，Dynamic MRIとCEUSにおいて，動脈相に強い増強，門脈相に造影剤が貯留するというFNHあるいはFNH様病変の典型的な特徴が認められた（図1，3）。 その後、GD-EOB-DTPAを用いたMRIでは、肝胆道系肝特異的晩期相で病変の中心部が「washout」、病変の周辺部では造影剤が保持されていた（target-sign、図2）。 wash-outという表現を使っているが、これは増殖した異常胆管を持たない病変部のwashinの欠落、あるいはpoolingの欠落であると思われる。

これらのFNH様病変をLRNと考えた場合、造影前のT1、T2強調画像はむしろ典型的なものであった（図1）。 LRNは通常，T1強調画像では周囲の肝実質と比較して高輝度であり，T2強調画像では等濃度からやや低濃度である。 これは通常のFNHがT1でやや低強度、T2でやや高強度であるのとは異なる。

ここでは、病変は前投影T1強調シーケンス（FLASH 2D, VIBE）で高強度、T2強調シーケンスで低強度でありLRNと推定された。

造影MRI（図1、2）、CEUS（図3）では、典型的なFNHパターンとともに、LRNの典型的な特徴を示すことがある。 本症例では，動脈側の増強は静脈側のプーリングとともに典型的であったが，栄養動脈，spokewheel pattern，あるいは中心部の瘢痕は確認されなかった。 また，MRIではtarget signが，CEUSではcentrifugal enhancementが明瞭に確認できた。 生検は全体的に特徴的でない所見の場合のみ必要であると思われる。 しかし、肝細胞腺腫や高分化型肝細胞癌は鑑別診断として考慮する必要がある。 したがって、定期的な血清α-フェトプロテイン分析と組み合わせた継続的な管理が必要である

開示

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