Marco F. Caminiti, B.Sc., DDS
Simon Weinberg, DDS, FRCD(C)

顎関節の急性脱臼の治療は近年大きく変わっていないが、慢性脱臼は引き続き様々な方法で治療が行われている。 長期にわたる症例は管理が最も困難であり、フラストレーションがたまる。 本稿では、いくつかの形態の慢性顎関節脱臼に関連する徴候や症状を示す4つの症例と、これらの症状の一部の管理で遭遇する困難について報告する。 急性および慢性顎関節症の管理について、文献の批判的レビューに基づくアルゴリズムを提案し、その再発をなくす、あるいは減らす方法について提言する。

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はじめに

亜脱臼と脱臼、あるいは真の脱臼という用語の意味について、いくつかの混乱が存在します。 亜脱臼とは、患者が介助なしで口を閉じることができる、自己修復可能な不完全な関節の転位である。 これは、正常な関節に影響を与え、顆頭が側頭骨の関節隆起の前方に変位する、しばしば痛みを伴う状態を表しています。 7

真の脱臼（または脱臼）とは、関節がその関節からずれた状態で、正常な位置に戻るために他者による操作を必要とする状態である。 脱臼した顆を縮小するために、徒手的（閉鎖的）または外科的（開放的）な操作が必要となる場合がある。 このような顎関節脱臼は、さらに急性期と慢性再発性または慢性持続性脱臼に分類されることがある。

亜脱臼と転位は、X線写真上では区別がつかないことがある。 古典的な症例では、口を大きく開けたときに顆頭位置が関節隆起部より前方にある。 このX線写真の観察は、時にelapsio prearticularisと呼ばれ、閉塞した痛みのない亜脱臼が最終的に正常な顆頭-窩の関係にまで縮小することを表す用語として用いられる3、6、8

研究により、顆頭可動域は変化し、必ずしも窩の範囲に限られないことが分かっている。 Rickettsは、健常者の65%が顆頭を亜脱臼させることができることを発見しました。100人の健常者を対象とした別の研究では、口を35mm開けたとき、85.3%の顆頭が隆起部またはその前方にあったことを指摘しています。10 正常対照者と亜脱臼患者の両方でセファログラムを評価すると、いくつかのセファロ測定値に有意差と、顆頭矢状面の過剰移動が見られました11。 しかし、隆起の高さは、亜脱臼または脱臼した関節では、正常なコントロールよりも高いことが示されている12

文献から、これらの顎関節状態を評価または治療する標準方法がないことは明らかである。 これはおそらく、急性症状の管理で達成される高い成功率と、慢性症状の希少性によるものであろう。

本論文では、慢性顎関節脱臼の4症例報告について述べ、これらの厄介な病態の管理のためのアルゴリズムを提案するものである。

Case 1

73歳の女性が歯科医から紹介されて、噛み合わせの異常の調査を依頼されました。 通訳によると、不正咬合は10年前から存在し、正しく噛むことができなくなっていたとのことです。 この女性は小柄で虚弱体質であった。 臨床検査の結果，彼女は上顎と下顎の総義歯を装着しており，それらは後方交差咬合で不正咬合であったため，中程度の顔面非対称を生じていた． パノラマX線写真では右顎関節の完全脱臼が確認された（図1）．


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Fig 1: 10年前に脱臼した右顆路のパノラマX線写真です。

患者は入院し、全身麻酔下でclosed reductionを試みたが失敗した。 その後、従来の耳前アプローチで右顎関節を直視下に露出させた。 下顎顆は側頭骨の関節突起の前方で偽関節を形成しており，高密度の線維性結合組織に包まれていることが観察された。 線維性組織を切除し、偽関節を解除し、顆を関節窩の正常な位置まで縮小した。 患者が虚弱であったため、顎骨固定術（MMF）は行わず、顎を支える包帯を巻いた。 翌朝，患者が受診したとき，脱臼は再発していた． 患者はこれ以上の治療を拒否した。

症例2

16歳の少女がバスケットボールの試合でつまずき転倒し、左顔面をチームのベンチに強打しました。 すぐに顔面の非対称性（図2）と噛み合わせの異常が見られたにもかかわらず、2年間は脱臼と診断されなかった。 その後、パノラマX線撮影により確認された（図3）。


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Fig 2: 症例2の患者の写真で、左顎関節の脱臼により生じた顔面の非対称性を示しています。


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Fig.3: 左顆の脱臼から2年後の16歳女子のパノラマX線写真（症例2）。

この脱臼は慢性的なものであるため、閉鎖整復術はおそらく成功しないと思われました。 そこで、耳介前方からのアプローチによる観血的整復の準備が行われた。 しかし，全身麻酔をかけ，深部筋弛緩を行ったところ，下顎骨は閉位操作で容易に縮小し，14日間MMFで求心咬合に固定された． 2か月後の経過観察では，症状は再発していなかった．

5年間の既往がある77歳の女性の右顎関節の慢性再発性亜脱臼をパノラマX線写真で確認した（図4）． 右顆頭は開口時に関節突起より前方に位置し，閉口するために下顎を “くねくね “と動かさない限り，その位置に留まる． この症状の発症は自然なものであったとされている。 外傷や錐体外路作用のある薬物の摂取などの促進因子の既往歴はなかった。


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Fig 4: 右顎関節脱臼の5年間の病歴を持つ77歳女性のパノラマX線写真。

この患者に提示された治療方針は、MMFによる14〜21日間の閉鎖整復術でした。 これが成功しないことが証明された場合、エミネクトミーとMMFを用いたオープンリダクションが実施されることになる。 患者は非外科的治療や外科的治療の選択肢を拒否し、初診以来受診していない。

ケース4

4ヶ月前に転倒した45歳の女性は、事故以来口を閉じることができなくなりました。 彼女は脱臼を軽減するために何度も失敗していた。 過去の病歴は特記すべきことはなかった。

診察では，24mmの前方開咬と下顎の可動域制限が認められた． 患者は部分無歯顎であった。 両顎関節窩の領域に顕著な耳介前部陥凹を認めた． パノラマX線写真では両側顎関節の脱臼が認められた． 転位の程度を示すために経頭蓋X線写真を用いた（図5a，b）．


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Figs 5: 下顎骨脱臼の4ヶ月の既往を持つ45歳女性（ケース4）の経頭蓋X線写真です。 左右の顎関節が高度に脱臼している(c: condyle, e: eminence, f: fossa)。

最初に試みた徒手整復は不成功に終わりました。 そのため、片方の関節、被膜の周囲、外側翼突筋、側頭筋、咬筋の挿入部に局所麻酔薬を注射した。 再度、徒手整復を試みたが、うまくいかなかった。 その後、対側にも麻酔をかけたが、さらに縮小を試みたがうまくいかなかった。 その後、患者はデメロールとジアゼパムで鎮静されたが、縮小はまだ得られなかった。 深部筋弛緩を伴う全身麻酔下で、さらにかなりの力を加えて閉鎖的整復を試みたが、成功しなかった。 最終的に、耳介前切開により右顎関節を外科的に探り、関節窩、頬骨弓、側頭窩を露出させた。 骨鉤とBristowエレベーターを使用し、骨膜切除と窩のデブリードメントを行ったが、顆頭を元の位置に戻すためのトルクの試みは成功しなかった。 その後、左側も同様の手順でアプローチした。 最後に、アーチバーが設置され、顎骨牽引とフックとエレベーターを用いた両側操作により、顆頭は正常な位置まで縮小された。 MMFは5週間維持され、1年後のフォローアップ検査では患者は無症状であった。

下顎骨脱臼の非外科的管理

下顎骨脱臼は、歯の突出、下顎への打撃や外傷、気管支鏡検査、13 麻酔処置、14、15 あくび、16～188、薬による19～21、精神状態により頻繁に発生します 22。最良の治療は、即時かつ効果的に縮小させることです。 長引いたり、何度も試行錯誤を繰り返すと、患者はより多くの痛みを感じ、さらに筋痙攣が起こるため、さらなる徒手的縮小が難しくなります。 23 Ambroise Pare (1633)は、顎を上げると臼歯部に楔のような働きをする物体を使用することを説明しました。 この方法により、顆頭はロックされた位置から持ち上げられる。4 急性脱臼に対するアプローチは、Table Iに概説されている。

1ヶ月以上持続している慢性あるいは長期の脱臼は、徒手整復が困難である。 Gottlieb24は、ある研究において、24例の長期にわたる脱臼のうち、徒手整復に成功したのはわずか3例であったと報告している。 1949年から1976年までの別のレビューでは、長期間の脱臼24症例中4症例が徒手整復に成功したと報告されている25。ヒポクラティック法と全身麻酔下で臼歯部に挿入したマウスギャグを用いた徒手整復が成功したことが証明されている26。

S状結節に骨鉤をかけたり、角部に埋めた穴に挿入するなど、脱臼を軽減するための様々な保存的外科的手法が報告されている。28 側頭切開から挿入したBristowエレベーターで顆頭前面を後方に圧迫し、後方へ移動させることがある29。 Raoは、アーチバーとポストバイトスプリントを用い、前方ワイヤーを強く、後方ワイヤーをクラスIIIベクトルにすることで慢性下顎骨脱臼を軽減するというユニークなアプローチを報告している16。30

Adekeye25 は、1～120ヶ月の長期にわたる脱臼患者24名を調査している。 4人は徒手整復、9人は観血的整復、7人は骨膜切開、4人は筋切開やその他の牽引を行った。 興味深いことに、この論文はMyrhaug、Irby、Leclerc、Dautreyが用いた一般的な外科的アプローチには言及していないが、顆を十分に縮小する際に遭遇する困難さを強調している。

別の保存的治療法として、長期間の脱臼した関節に局所麻酔薬を注射する方法がある。 31 7週間の脱臼歴のある54歳の女性に対し、2.0ccのプリロカインを両側から注射したところ、10分後に顎を操作してうまく縮小できたという報告である。 顎は固定しなかったが、術後6週間で痛みも再発もなかった31。

Surgical Management

手術法は2つに分類される（Figs:）

  1. コンディルパスを制限する手術、
  2. コンディルパスを強化する手術です。

顎関節の外科的管理には様々な手法が提案されているが、最も一般的なのは、1951年にMyrhaugが述べたように、すべての顆路運動を自由にするeminectomy1、194332年にLeclercが述べ、1975年にDautreyが修正した、顆路制限する頬骨弓下方骨折法である。2

Surgery That Limits the Condylar Path

Mayer は1933年に、頬骨弓（またはその一部）を変位させ、コンジロームを妨害することを最初に報告した。

硬化液の使用は、1947年にSchultzeによって初めて報告された。 また、2～6週間ごとに0.5%のテトラデシル硫酸ナトリウムを関節周囲に注射し、線維化とそれに伴う顆の動きの制限を生じさせたことも報告されている4。

コンディリアの移動を制限するために様々な骨プレートに依存する技術は、多くの外科医によって成功裏に使用されています40-44。これらの技術は、L型ステンレス鋼ピン、40 vitalliumメッシュ、41およびコンディリアプロテーゼの使用を含む42。

Condylar Pathを高める外科的手法

Riedel は1883年に初めて顎関節脱臼の外科的治療について報告している。 彼の術式は顆頭の片側切除（condylectomy）であった。 その後、Myrhaug1により、臼歯部全体を切除し、臼歯の運動に対する干渉を完全に排除する方法が紹介された。 TasanenとLambergは21人の患者に対してKostecka法(Gigli sawを使用し、MMFを使用しない)を用いた。 50

米国では、IrbyがMyrhaugが述べたのと同じ術式を普及させた。 51 この術式の批評家は、非phy-siologicであること、関節内アプローチは関節に損傷を与える可能性があること、頬骨弓骨折が起こる可能性があることを指摘している8,47。 しかし、骨端切除術とそのバリエーションを用いて非常に良好な結果が報告されており、慢性下顎骨脱臼の多くの患者に対して良好な臨床結果が得られている5,29,52-55

関節骨端を完全に切除しても頭蓋内合併症を引き起こすことはない。 53

Blankestijn and Boering47は、Myrhaug法を改良し、16人の患者を使用した結果を報告した。 彼らは関節の中に入らず、関節隆起の切除の際に外側と前側の関節領域に焦点を当てた。 手術は骨膜と軟骨を縫合し、骨切り部位を覆うことで完了した。 彼らは31関節を手術し、8ヶ月から9年のフォローアップを行った。 9名の患者は再発を認めず、5名は若干の改善を示したが亜脱臼の能力は維持されていた。2名は改善を認めなかったが、患者は主観的に全体的な改善を感じていた。 彼らは、顆の自由な動きと術後の瘢痕組織形成が成功の理由であると推論した。 47

Sensoz et al12は、39人の脱臼と13人の亜脱臼再発の患者を治療した。 彼らは、研究グループのeminence height(10.7mm)と正常なコントロール(7.4mm)を比較し、有意差を見出した唯一の研究者である。 手術は耳前アプローチで行われ、eminenceはチゼルを用いて除去された。 また、エコーによる変化を測定し、術前の患者さんと対照者の差、術前と術後の患者さんの差（関節の雑音など）を明らかにしました。 平均18ヶ月の経過観察でしたが、違和感や軽い痛みは数週間後に治まりました。 ほぼすべての患者さんで症状は緩和されたが、2名の患者さんは残った隆起部の内側をさらに切除するために再度手術を受けた。 12


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Fig 6: Myrhaug法（B）の骨膜切除とDautrey法（C）の骨延長によるバイオメカニクス的変化を示す図である。 骨切り術の正常な関係のアウトラインを示す（A）。

下顎骨脱臼。 下顎骨脱臼の原因因子

下顎骨脱臼の原因因子としては、様々な因子が指摘されている。 例えば、外傷、あくび、薬物、麻酔処置、精神疾患、筋ジスキネジア、結合組織障害などである。

いくつかの精神疾患が下顎骨脱臼を引き起こすことがある。 Pattonが心因性亜脱臼と呼んだ顎関節の再発性亜脱臼は、精神障害の主要な提示特徴であるかもしれない22。この患者群における脱臼の臨床パターンは、慢性再発性または慢性持続性であり、片側または両側性である。 また、脱臼の軽減に成功した後、再脱臼することも珍しくない。 58

麻酔処置は一般的に脱臼と関連している。 亜脱臼や脱臼は、導入時59、挿管時14、光ファイバー気管支鏡検査時13に報告されている。これらの発生の大半は急性であるため、通常はすぐに縮小することが成功する。

結合組織障害の患者は、顎関節の脱臼を発症することがある。 17歳の女性が顎関節の痛みを発症し、1年後に頻繁に脱臼を起こすようになった。 彼女は，膝蓋骨脱臼と尺骨放射性脱臼も発症し，エーラスダンロス症候群と診断された。 56

Summary

急性下顎骨脱臼は、理想的には即時効果的な縮小を必要とし、それは通常閉鎖テクニックで達成することが可能である。 1ヶ月以上持続する脱臼は慢性に分類され、牽引装置を用いた保存的手段で効果的に軽減できるかもしれないが、多くの場合、全身麻酔下での操作や外科的手法などの補助的手法を用いることが必要となる。 通常、扁平上皮増大術が有効ですが、扁平上皮切除術も同様に有効であり、合併症も少なくなっています。

非外科的治療と外科的治療のレビューに加えて、一部の慢性下顎骨脱臼患者の管理に関する予測不可能性を強調する4つの症例報告が発表された。

謝辞

Caminiti 博士は、トロント大学およびトロント病院口腔顎顔面外科の元チーフレジデントである。 現在、トロント大学医学部の研究教育センターで臨床研究員を務めている。

Dr. Weinbergは、トロント大学歯学部、口腔顎顔面外科の教授、およびトロント病院のスタッフ口腔顎顔面外科医である。

Reprint requests to: Dr. Marco F. Caminiti, The Centre for Research and Education, U. of T. Faculty of Medicine, 585 University Ave., Toronto ON M5G 2C4.まで。

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