Abstract
急性血小板減少、白血球減少、多臓器不全を呈した57歳男性を報告する。 患者は北朝鮮出身で，2009年3月にアラブ首長国連邦のドバイで一時的に就労していた際に発病した。 同時期に、私たちの知らないところで、同じような臨床症状を示す多くの患者が中国の病院に入院していました。 2009年3月から7月にかけて確認された中国の患者さんは、最近になって、マダニから生まれた新種の病気であるブニヤウイルスに感染していることが報告されました。 このウイルス感染は、中国中央部および北朝鮮との国境を共有する地域の患者で確認されました。 臨床症状，発症時期，流行地域との地理的関連からSFTSブニヤウイルス感染症であることが示唆された
1. はじめに
Severe fever and thrombocytopenia syndrome（SFTS）は，中国で新たに確認された，ブニヤウイルスに起因する疾患である． 発熱，血小板減少，白血球減少，出血，多臓器不全を特徴とし，死亡率は30％である。 マダニによって感染し，中国以外では報告されていない。 英文文献での臨床・疫学的な記載は少ない。
2 症例紹介
アラブ首長国連邦のドバイで働く57歳の健康な北朝鮮人男性は、2009年3月に急性出血性脳卒中を発症した。 過去12カ月間に外傷，タバコやアルコールの乱用，有毒ガスや粉塵への曝露，UAE国外への出張などの既往はなかった。 身体診察では、眠気があり、四肢を動かしていた。 体温は正常、血圧は220/116mmHg、心拍数は98/分であった。 脳のCTスキャンでは、視床出血が脳室系への血液の伸展を認め、CTアンギオグラフィでは動脈瘤の所見はなかった。 挿管時に左気胸のため胸部チューブを留置した。 血圧は初期数日間だけラベトロールでコントロールが必要であった． 入院時，ヘモグロビン16.6 g/dL，好中球8.9 × 109/L，リンパ球0.8 × 109/L，血小板130 × 109/Lであった． 48時間以内に発熱，高度好中球減少，血小板減少，さらに深いリンパ球減少が出現し（図1），皮膚と肺の出血が見られた． 凝固検査は正常でした。 骨髄検査所見をFigure 2に示す。 毒物検査は陰性であった。 フローサイトメトリーでは、CD8は正常、CD3、CD4、CD19は低値、IgGは低下していた。 肺炎とK. pneumoniae敗血症を発症したが、播種性血管内凝固症候群、溶血、腎障害は認めなかった。 タゾシン，免疫グロブリン，顆粒球コロニー刺激因子，ステロイド，インターロイキン-11による治療を開始した． 胸部CTでは両側気胸，肺水疱，圧密が認められたが，入院中，血中酸素濃度は比較的良好で，血清α-1-アンチトリプシン活性は正常であった． 全身性エリテマトーデス，抗リン脂質症候群，c-，p-ANCA検査は陰性であった． HIV1，HIV2，サイトメガロウイルス，Epstein-Barrウイルス，単純ヘルペスウイルス，肺炎マイコプラズマ感染の検査は入院時および3週間後にすべて陰性であった． Legionella pneumophilaの感染については，尿検査で抗原が陰性であったため，除外した． 入院3週目から4週目にかけて肝炎と筋炎がみられた． A，B，C型急性肝炎は血清学的検査で除外され，デング熱とクリミア・コンゴ出血熱（CCHF）の検査は陰性であった． 入院4週目には，痛覚，触覚は保たれたまま完全四肢麻痺を呈した． 自律神経障害により麻痺性イレウスが出現し，保存的治療が行われた． 脳脊髄液検査では無菌性髄膜炎と一致する所見がみられた． 免疫グロブリンの投与を繰り返し，患者は回復に向かった． 60日目には運動神経は4/5と改善し，細胞数，生化学検査もすべて正常であり，自宅退院となった．
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図2
本患者の臨床症状は、全身性のウイルス感染で最もよく説明でき、疫学的および臨床的根拠から、それはおそらくSFTSブニヤウイルスであったと考えられる。
3.1. 疫学
本患者はSFTSバニヤウイルス感染症患者と類似した臨床症状を呈した。 発症時期（2009年3月）は中国におけるSFTSブニヤウイルス感染症の流行開始時期（2009年3月〜7月）と同時期であった。 また、中国の患者の一部は北朝鮮と国境を接する遼寧省出身であった。 このことから，本症例の臨床症状および時空間疫学的特徴は，SFTSブニヤウイルス感染症であることを示唆している． 本症例はマダニ咬傷の既往がなかったが，マダニが媒介する疾患ではマダニ咬傷の既往がないことは一般的である． また，本国への渡航歴がないことも本症例のミッシングリンクである． ウイルスの潜伏期間、体内残留期間は不明である。 SFTSのヒトからヒトへの感染は報告されていないが，他のダニ媒介性ブニヤウイルスが人と密接に接触する環境では，体液や組織を介して非経口的に感染する可能性があり，完全に排除することはできない． 本症例は，派遣労働者が定期的に母国と行き来する人口密度の高い環境で，同国人とともに海外生活を送っていた． このような環境では、過去にドバイで発生したCCHF（ブニヤウイルス感染症）のように、直接接触して感染する可能性がある。 同様に、節足動物を媒介とする疾患は貧困層で蔓延しやすいため、自国から感染したマダニが持ち込まれる可能性も否定できない
3.2. 臨床症状
SFTS の臨床症状の全容は、英語の文献にはあまり記載されていない。 この患者の脳出血は、ウイルスによる血管炎によるものであった可能性がある 。 ANCA自己抗体による血管炎は検査陰性で除外した． CT血管造影は小さな血管炎を検出できないことがあり，動脈瘤がないからといって血管炎を除外することはできない． 高血圧は脳出血の原因とは考えにくく，出血による脳内圧の上昇に即座に反応した可能性が高い． 一過性の血小板減少、好中球減少、リンパ球減少は、他の原因（多臓器疾患、薬剤、毒物）を支持する証拠がないため、ウイルス感染の結果である可能性が最も高い。 骨髄所見もまた、ウイルス感染と一致している（図2）。 いくつかのウイルス感染症は、「サイトカインストーム」を介してリンパ球減少と低IgG値を引き起こす可能性があり、それはまた顆粒球と単球の数の減少を伴うが、我々の患者では両方とも減少していた。 この患者における細菌性敗血症は、好中球減少や血小板減少を引き起こす可能性があるが、細菌感染発症前に細胞減少が見られたため、これは除外された。 同様に、脳卒中による免疫抑制は好中球減少を引き起こすが、血小板減少、筋炎、肝炎、ギランバレー神経障害はこの症候群に含まれない。 急性肝炎と筋炎は数種類のウイルスによって引き起こされる可能性があるが，それらのウイルスの反復検査は陰性であった． 患者に投与された薬剤の種類や量は、肝炎や筋炎の発症と強い関連はありません。 同様に、K. pneumoniaeの感染も筋炎の原因とは考えにくい。 さらに，肝炎や筋炎の原因となるような多系統の基礎疾患は認められなかった． その結果，未同定のウイルスが肝炎と筋炎の原因として最も可能性が高いことがわかった． 本症例はGuillain-Barré症候群の急性運動軸索神経障害型であり，過去にいくつかの細菌およびウイルス感染症が関連していた． しかし，繰り返し行った検査では，これらの感染症はいずれも陽性ではなかった． また、Guillain-Barré症候群は薬剤やHIV、CMVなどで免疫機能が低下した患者での発症が報告されているが、今回の一過性の免疫低下患者では、これらの原因は除外された。
以上より、本患者の臨床症状は全身性ウイルス感染症で最もよく説明できる。 このような症状の組み合わせは、文献上、一人の患者には見あたらない。 急性血小板減少症，好中球減少症，リンパ球減少症，出血，多臓器不全はすべてSFTSブニヤウイルス感染症患者で報告されている。 入院時に高熱がなかったことから、本症例はSFTSではないことがわかる。 しかし、ステロイド投与にもかかわらず血小板減少、白血球減少が出現すると体温が上昇した。 結語
臨床症状および時空間疫学からSFTSブニヤウイルス感染症であると診断された。
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