概要

心因性めまいの臨床像、病態生理、診断ワークアップ、管理について解説する。 不安とめまいまたはめまいの密接な関連は古代から認識されているが、この問題の認識と管理は多くの臨床医にとって依然として困難である。 不安は、突然の、劇的な、および不快な関連する感覚のため、および転倒、損傷、または死への恐怖のため、さまざまな形態のめまいから生じることがある。 鑑別診断における主な関心事は、明らかな精神症状が、基礎にある器質的な前庭障害または他の障害の結果であるのか、それともその状態が主に精神症状であるのかということである

要点

– 不安および鬱はめまいと強く関連している。

– 患者とその配偶者は，患者の自己報告によるめまいの重症度とめまいのハンディキャップについて高い一致を示す傾向があるが，配偶者はめまいの重症度を過大評価する傾向があった。

– 精神生理学的（心因性）めまいは、一般に急性および慢性不安患者における感覚および運動信号の中枢統合障害による曖昧な目眩または解離感覚として特徴づけられる。 めまい感覚は、典型的には、持続的（すなわち、持続期間はしばしば数ヵ月以上）、長期的（すなわち、数時間続く）または連続的で、周期的な増悪を伴い、しばしば過呼吸による前同調のエピソードによって中断される。 群衆の存在、運転、または狭い場所にいることなど、特定の誘発因子が特定されることがある。

– 不安は、突然、劇的、かつ不快な関連感覚のため、また転倒、負傷、または死亡への恐れから他の形態のめまいからも生じる可能性がある。 不安および抑うつは、良性発作性位置眩暈の前庭神経炎の患者と比較して、メニエール病および前庭片頭痛の神経学的症状において特に頻繁に併発される。

– 鑑別診断における主な関心事は、明らかな精神症状の発現が、基礎にある器質的前庭障害またはその他の障害の結果であるか、あるいは状態が主に精神科であるかどうかという点である。

– 精神生理学的めまいは、抗うつ薬、抗不安薬、および状況不安に対する減感作を伴う認知行動修正法による治療によって緩和されることがある。

歴史的メモおよび用語

不安とめまいまたはめまいの密接な関連性の認識は、古代から医学文献に不可欠な要素となってきた(Jacob 1988; Balaban and Jacob 2001)。 不安とめまいの密接な関連は、Sigmund Freudが不安神経症に関する初期の論文で強調しており、心因性めまいの精神力動的定式化における重要な構成要素となっている（Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; BalabanおよびJacob 2001）。 ある症状の状況特異性が認識されるようになり、これに対処するための行動療法的措置がとられるようになった(Balaban and Jacob 2001年)。

統一的に受け入れられる命名法がないため、精神性めまい、心因性めまいまたはめまい、精神生理学的めまいまたはめまい、恐怖性姿勢性めまい、視覚性めまい（後に視覚性めまいと呼ぶ）、慢性主観性めまい、最も新しい姿勢知覚性めまいなど一貫性のない多くの用語を公布してきた(Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade and Goebel 2018; Staab 2019)がある。

1986年に始まったBrandtとDieterichは、「恐怖症性姿勢性めまい」を、慢性的に変動するまたはろうばい的な経過と瞬間的な発作を伴う、姿勢性めまいと不安定さの臨床症候群と定義し、様々に前庭症候群、内科疾患または心理的苦痛によって促進され、不安、うつ病、強迫的な性格特性を伴います (Brandt と Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005)。

1989年からJacobらは、「空間-運動違和感」という症状を、空間的な方向性に対する不安と運動刺激に対する意識の高まりとして特徴付けた（Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009）。 1995年、Bronsteinは、急性末梢性または中枢性前庭症の患者において、複雑な視覚刺激や動く視覚刺激にさらされたときのふらつきやめまいの感覚として「視覚性めまい」を説明した（Bronstein 1995a; Bronstein 1995b）。 空間運動違和感と呼ばれる現象と視覚性めまいの間には、状況的誘因を含め、明らかな類似性があった。 視覚性めまいは、前庭損傷後の視覚入力と前庭入力の不一致を意味する「視覚-前庭ミスマッチ」によって引き起こされるという説明も提案されたが（Longridge et al 2002）、Bronsteinのグループは後に、前庭感覚に関する警戒心の高まりと空間識に関する視覚手がかりへの通常よりも高い依存（これは「視覚依存」と呼ばれる）ことを強調した（Cousins et al 2014; Cousins et al 2017）。 視覚性めまい」という用語は、Bárány学会が前庭障害の国際分類に採用した際に「視覚誘導性めまい」と改名された（Bisdorff et al 2009）。

2004年に始まり、Staabらは「慢性主観的めまい」という臨床症候群を説明し（Staab et al 2004; Staab et al 2007）、これはBrantt and Dieterichの恐怖性姿勢めまいに似ていたが、心理的症状よりも身体症状に焦点を当てたものであった。 慢性的な自覚的めまいは、自己や環境中の物体の動きに対する感度が高まり、正確な視覚的焦点を必要とする作業の遂行が困難になる、持続的な非縦揺れ性のめまいやふらつきの症候群とされた（Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017）。

2006年、Bárány学会は前庭疾患および障害の命名法を標準化するためのワーキンググループを課し、結果としてBárány学会の前庭疾患分類委員会が形成され、前庭疾患国際分類（ICVD）の開発を監督することになった。 2010年から2012年にかけて行われた委員会の審議では、恐怖性姿勢性めまい、空間運動不快感、視覚性めまい、慢性自覚性めまいのすべてが、事実上、明確な前庭障害の定義であるとのコンセンサスが得られました。 この障害は、「姿勢の課題および空間運動刺激に対する知覚的感度によって悪化する」持続的な非縦揺れ性めまい、不安定性、または「非回転性めまい」という主要要素を反映して「持続的姿勢-知覚性めまい」と名付けられた（Staab et al 2017）

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