完全非経口栄養法：リスクを減らすには

Total parenteral nutrition involves the complex mix of glucose, lipids, amino acids, electrolyte, vitamins and trace elements when the body is unable to tolerate nutrition by any other method. 栄養不足の患者が大手術に備えるために使用されることが多く、虚血性腸疾患や瘻孔などの消化器系疾患にも使用される。 1998年以前は、王立リバプール病院のTPNラインは断片的で、エビデンスに基づくものではありませんでした。 栄養チームはあったが、誰がライン挿入の責任者かは不明であり、ケアは行き当たりばったりであった。 TPNを受ける患者に直接責任を持つ看護師や医療チームはなく、このことは最大20％の感染率に反映されていた。

合併症の発生を減らすために、TPNラインの管理が検討され、問題領域が特定されました。 エビデンスに基づく新しいガイドラインと、静脈栄養のあらゆる側面に関する継続的なスタッフ教育が必要であることは明らかであった。 地域の栄養ユニットへの2回の訪問と文献調査により、ケアのどの側面に取り組む必要があるかが明らかになった。

この論文では、書面によるガイドラインと教育パッケージが開発された根拠となる証拠ベースと、改訂後の実践の有効性を調査した監査について報告する。 ガイドラインと教育パッケージは、British Association for Parenteral and Enteral Nutritionが概説する基準に一致している。

初期の監査の結果、外科病棟の1つにTPNを必要とする患者用の指定ユニットを開設することが容易になった。 すべての看護師は、栄養ラインのケアを行う能力があるとみなされる前に、教育と評価を促進するために、ユニットで監督された仕事をする機会が与えられた。 また、看護師のための練習ルーチンが導入された。

ラインの挿入

合併症率とカテーテル敗血症の発症は、オペレーターの経験に反比例している（Armstrong et al, 1986）。 したがって、ラインの挿入は、単腔のヒックマンカテーテルを使用して、手術室で栄養チームに所属する専門医またはコンサルタントが行うべきである：多腔のカテーテルは感染のリスクを高める（Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987）。 特定の長期カテーテルには、ハブから約30cmのダクロンカフがある。 このカフが上行性生物に対するバリアとなり、カテーテルを安定させる

鎖骨下静脈は、取り扱いが容易なため、栄養ラインの挿入部位として好ましい。 抜去部位は、ラインが患者の皮膚にしっかりと固定されているため、容易にアクセス可能である。 頸静脈への挿入は、出口部位とカテーテルハブのケアを困難にする（Elliot et al, 1994）。

挿入部位は、カテーテルのコロニー形成の主要な原因である（Dhagastani et al, 1996）。 この部位とその周辺は、滅菌ドレープをかける前に70%アルコール（ハイドレックス）中のクロルヘキシジン0.5%で洗浄すべきである（Elliot et al、1994）。 ラインは皮下にトンネルすることが感染率の低下につながるからである(Keohane et al, 1983)。 ラインが設置され、内腔から血液が吸引されたら、ヘパリンナトリウム溶液（10 units/ml）（ヘプサル）でフラッシュして開存性を確保し、所定の位置で縫合する

挿入部への防腐剤の適用が細菌汚染を減らすかどうかについて矛盾する証拠がある（コンリーら、1989；マキら、1991）。

カテーテルハブは、カテーテル関連敗血症を引き起こす微生物の侵入口として重要であると示唆されている。 Salzman and Ruben (1993)は、70%エタノールによる洗浄が微生物汚染を劇的に減少させることを報告している。 アルコール中のクロルヘキシジンもまた、効果的な皮膚消毒剤であることが証明されている（Maki et al, 1991; Baranowski, 1993）。 カテーテルハブは、クロルヘキシジン0.5%/アルコール70%溶液で洗浄することが推奨される。

接続部が洗浄され、針なし静脈投与装置（バイオネクター）が適用されたら、ガーゼドレッシングを接続部に巻き、汚染のリスクを減らすためにテープで固定する必要があります。 カテーテルハブが皮膚に接触しないように周囲にシールドを貼ると、カテーテル関連敗血症の発生率が39%から8%に低下する（Stotter et al, 1987）。

予防的抗生物質の使用は、カテーテル関連敗血症を予防しないようであり（Dhagastani et al, 1996）、実際、耐性の出現を促すかもしれない（Elliot et al, 1994）。

胸部X線検査は、気胸や血胸などカテーテル挿入に関連する他の合併症を除外し、カテーテルが正しく挿入されているか確認する。

向上した無菌技術

有効な感染制御は必須である。 チューブの取り扱い、投与セットの交換、カテーテルや挿入部位の操作を行うスタッフの数は最小限にとどめるべきである（Eliott et al, 1994）。 専門チームがTPNラインに細心の注意を払うと、感染率は25～33％から4％に低下する（Faubian et al, 1986）。

感染：予防と早期発見

静脈ラインの細心のケアは、感染の予防に大きな役割を果たす（Dhagastani et al, 1996）。 輸液ラインにおける感染の原因としては、

– 複数のエントリーポートを持つ誤ったタイプのライン、

– 位置が悪い、または誤った挿入技術、

– ラインを通して他の液体や薬剤を投与するなど、誤った使用法が挙げられる。

このユニットにおける感染率の低下は、ラインが早々に取り外されることを防げなかった。 中心静脈ラインの全身および局所感染が低度の発熱を引き起こすことを示唆するエビデンス（Eliott et al, 1994）にもかかわらず、患者が発熱を起こしたときにカテーテルが不適切に抜去されていたのである。 カテーテル関連感染の疑いを特定し治療するための明確なガイドラインが明らかに必要であった

発熱の他の原因は、培養のためにラインを抜く前に除外されるべきである。 厳格な無菌ケアのシステムがある場合、ラインは感染の可能性のある原因ではなく、感染の可能性のある原因と見なされるべきである。 術後の発熱は原因不明のまま自然に治まることもある。

発熱患者への抗生物質の定期的な投与は控えるべきで（有効であるという証拠はない）、抗生物質関連の合併症や耐性菌の出現は重大である。

感染の特定

局所感染は出口部位やトンネル型ラインの軌道にそって起こり得る。 滲出液のない炎症は、必ずしも感染を意味しない。 膿が存在すれば、感染の診断が可能である（Salzman and Rubin, 1995）。

全身性の感染は、より認識しにくいものである。 抗生物質に反応しない低度の発熱、または低血圧を伴う白血球増加が見られることがある。 通常、局所感染の明確な兆候はなく、敗血症の他の明らかな原因もない(Salzman and Rubin, 1995)。 全身感染は、末梢血液培養と次のいずれかから同じ細菌が分離されたときに確認できる：

– 中心ライン血液培養；

– カテーテル部位の滲出液；

– カテーテルハブからの培養。

発熱を呈する患者はすべて、フルセプティックスクリーニングを受けるべきである。 血液培養は、中心静脈ラインと末梢静脈から採取しなければならない。 スワブは出口部位、カテーテルハブ、および創傷やドレーン部位などその他の可能性のある部位から採取する。

出口部位感染は通常、カテーテルを抜かずに全身性抗生物質と局所ケアで治療できる。 トンネル感染症は通常治療が難しく、抗生物質の静脈内投与が必要である。 全身感染の可能性がある場合は、栄養補給を中止し、ヘパリンナトリウム溶液（ヘプサル）でラインを固定する（Sizer et al, 1996）。 栄養ラインを使用しない間は、末梢静脈カニューレから静脈内輸液を投与し、水分補給を確保する。 血液培養の結果は、24時間以内に知ることができるはずである。

Gaillard (1990)は、結腸したカテーテルの内腔を、その菌に感性のある抗生物質で滅菌できることを示した。 適切な抗生物質をロック法で2時間注入すれば、細菌は死滅すると提案された。 しかし、これはヒトでの研究では確認されていない。 Krzywdaらのヒトを対象とした研究（1995年）では、高濃度の抗菌剤をロック法で12時間ルーメンに注入することが有効であり（カンジダ感染を除く）、その後、生理食塩水でカテーテルを洗浄してラインをクリアにした

発熱が治まり患者の状態が安定していれば、48時間以内に食事を再開させるべきである。 抗生物質療法は、推奨される期間、追加の末梢静脈カニューレを通して継続されるべきである。 栄養補給が再開されたら、TPN専用ルーメンは薬剤注入に使用すべきではない（Kruse and Nipurn, 1993）。

発熱とライン感染に関する症状を早期に認識することにより、不必要なライン除去を防ぐことができる。 感染したラインを早期に発見することで、正しい治療をできるだけ早く開始することができ、感染したラインを救済することができる。 感染したカテーテルに関連した敗血症性ショックの場合、ラインを外すことが不可欠である。

ラインの閉塞：予防と治療

非経口栄養が閉塞した場合、ポンプと投与セットをチェックする必要がある。 ラインにねじれがなく、外圧がかかっていないことが必要である。 患者に立ったり、腕を頭の上で上下に動かしたりして姿勢を変えてもらうと、カテーテルの先端が血管壁に押し付けられると、流れが再開することがある。

カテーテルがねじれたりしていないことを確認するために胸部X線を撮る必要がある。 それでもカテーテルが閉塞している場合は、フィブリン鞘の形成、血栓、脂質の沈着、薬物やミネラル、電解質の沈殿の結果かもしれない(Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Fibrin deposits and blood clots

Fibrin sheath formation may occur over several days or within 24 hours of catheter placement(Wickham et al, 1992)カテーテルが閉塞している場合は、血栓の形成が原因だろう。 採血または血液製剤投与の後、血液残留物からの沈着物が内腔に沿って形成されるため、ラインの閉塞が起こりうる（Baranowski、1993）。

ウロキナーゼは、血栓で閉塞したと考えられる中心静脈ラインを除去する安全な薬剤であり（Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992）、92%のケースで有効である（Bagnall-Reeb and Ruccionne, 1993）。 少量の投与で済むので、全身性の線溶は起こりにくい（BCSH, 1997）。 2694>

手順は、カテーテル容量と同じ1mlあたり5000単位（Baranowski, 1993）を、内腔での混合を最大にするため、往復運動でカテーテルに静かに注入します。 10mlの注射器を使用しなければならない。これより小さいと管腔内の圧力が高くなり、カテーテルの破損が起こる可能性がある（Wickham et al, 1992; Riella and Scribner, 1976）。 溶液は最低30分、最高2時間ライン内にとどめておくことが推奨される。 溶液を抜いた後、流れが再開しない場合、さらに10,000単位を注入し、最長6時間、場合によっては一晩放置する必要がある（Bagnall-Reeb and Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992）。

脂質形成

脂質の堆積はラインの内腔に沿って白またはクリーム色のろう物質を形成できる（Banowski, 1993; Holcombe et al, 1992）。 なぜこれが起こるかは不明である。 2〜3日かけて徐々に抵抗が増加すると、完全に閉塞する（Johnston et al, 1992）。 このような場合、4mlの70％エタノール溶液を内腔に静かに挿入し、1時間固定することでカテーテルの閉塞を解除する（Pennington and Pithie, 1987）。 循環栄養が行われている場合、20％エタノール溶液10mlで毎日ラインをフラッシングすると、閉塞につながるスラッジの蓄積を防ぐことができる（Johnston et al, 1992）。 脂質による閉塞か血栓による閉塞かわからない場合は、まずウロキナーゼを試すことが推奨される（Holcombe et al, 1992）。

脂質による閉塞の場合、ウロキナーゼはラインを完全に遮断することができるが、これはエタノールロックで逆転させることができる（Pennington and Pithie, 1987）。

薬剤やミネラルの沈殿

TPNを調製後数日使用して、他の薬剤と一緒に投与すると沈殿しやすい（Wickham et al、1992）。 薬物や鉱物の沈殿が疑われる場合は、正しい溶液を使用してラインの詰まりを解消できるよう、薬剤部の助言を求めるべきである。 塩酸はpHを低下させ、炭酸水素ナトリウムはpHを上昇させる。 塩酸はまた、不溶性のリン酸カルシウムの沈殿を溶解するために使用されることもある（Baranowski, 1993; Wickham et al 1992）。 pHバランスをどのように変化させるかわからない場合、カテーテルを抜去する前に両方の方法を試みることができる（Holcombe et al, 1992）。 閉塞したカテーテルの容積は不明であるため、極端な力を用いてはならない。

予防

多くの著者は、ラインの開存性を維持し、カテーテル内腔に物質が蓄積するのを防ぐために、定期的にフラッシングすることを推奨している。 ヘパリン添加生理食塩水は、容積がライン内腔の2倍であることが望ましい（Baranowski, 1993）。 2694>

ヘパリン溶液の前後には、薬物療法や採血・点滴にラインを使用する場合は、少なくとも10mlの生理食塩水を挿入する必要がある。 Holcombe（1992）は、ライン交換のたびに10mlの0.9%生理食塩水でラインをルーチンに洗浄することを提案している。 2694>

カテーテルへの血液の逆流リスクを最小限に抑え、血栓の形成を防ぐために、陽圧洗浄法を用いることが重要である（Goodwin and Carlson, 1993）。 陽圧は、フラッシュが終了する直前、例えばシリンジのプランジャーが前進しているときにカテーテルをクランプすることで達成される（Riella and Scribner, 1976）。

監査結果

ガイドラインが使われた1998年5月から2001年8月の235件の給餌エピソードについてデータが収集された。 初期の結果は有望であった。ガイドラインが遵守された場合、感染と合併症の発生率は大幅に減少した。 ラインの詰まりに関する問題が確認されたため、再度文献調査を行い、12ヶ月後に方針を変更した。 2001年8月までに235本のラインが挿入され、77本が末梢、158本が中心ラインカテーテルで挿入された。

188本(80%)のラインには合併症はなかった。 感染による抜去は10件(4%)で、以前は最大20%であったことから大幅に減少した。 ガイドラインに従って留置されケアされたカテーテル(トンネル型シングルルーメンヒックマンカテーテルを使用)は、いずれも感染しなかった

流量に問題があったカテーテルは8本(3%)だった。 カテーテル閉塞のエピソードは長期の栄養補給と関連しており、血栓形成よりも脂質の蓄積の原因であると考えられた。 3本（1％）のカテーテルは、不適切な洗浄技術によってラインが破壊されたため抜去され、9本（4％）の末梢挿入ラインは静脈炎のため抜去された。 15本(7%)がその他の理由で抜去され、これにはカテーテルの脱落、引き抜き、カテーテル自体の製造に関する問題が含まれていた。

結論

Davies Parenteral Nutrition Unitは開設から3年経過し、合併症率を低下させることに成功した。 今後もハウスオフィサーの導入日を含め、継続的なスタッフ教育が行われ、データは定期的に監査会議で発表される予定である。 また、他の地域の看護師がこの病棟で過ごす機会を設け、専門知識を共有できるようにします。 今回の監査で、正しいラインの挿入と適切な処置が、実質的に感染をなくすことができることが証明されました。 チームはこの分野でさらなる努力が必要であることを認識しており、監査は継続されています。