目標を「万人のための医療保障」と呼ぶと、皮肉と矛盾に満ち溢れる。 65歳以上のすべての人を対象とした政府運営の単一支払い国民保険制度であるメディケアは、非常に人気があります。 しかし、「万人のためのメディケア」を一人払いの保険制度と表現すると、国民の支持は下がります。 従来のメディケアでは、医師の診察、診断検査、医療機器にかかる自己負担は20％であり、国民の多くは医療費の自己負担を減らすことを望んでいる。 典型的なメディケア受給者は、70代半ばまでに収入の約14％を医療に費やし、そのうちのいくつかは、従来のメディケアではカバーされない部分を支払うための補足的な民間保険に支えられている。 しかし、その支持の度合いは、政策選択として用いる言葉によって変化する。 例えば、2020年5月の世論調査では、国民の63％が “国民皆保険 “を実現するための連邦政府の取り組みに賛成と答えたが、同じ世論調査で “単一負担の国民医療計画 “に賛成したのは49％にとどまった。 医療改革をめぐる党派の溝は劇的に広がっている。 2006年には、共和党員の72％が、医療へのアクセスを提供するための連邦政府の行動を支持すると世論調査員に語ったが、2020年には共和党員の42％だけが同じ考えを支持した。 数十年にわたる訴訟により、国民皆保険を達成するための代替方法に対する憲法上の確かな裏付けが得られている。 議会の税金と支出の権限は、伝統的なメディケアの基礎となっています。 連邦政府が州を強制して州が反対することをさせない限り、一部の人々に医療保険を提供する連邦州パートナーシップ、メディケイドは問題ない。 Affordable Care Act（ACA）の大事件、NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012) では、連邦政府は保険加入を強制できないが、加入しない場合は課税できる、という判決が下されている。 米国退役軍人省のような政府所有・政府運営の施設を通じて直接、あるいは地域医療センターの助成金を通じて間接的に医療費を支払うことは、十分に確立されている。 政府は、例えばメディケアの病院や医師の料金表など、支払う価格を設定したり交渉したりすることができる。 議会は、2005年にメディケア処方薬プログラムを創設した際、メディケアの価格交渉や価格設定を禁止するという政策選択をした。 最高裁が来年、現行の ACA を違憲と宣言しても、国民皆保険政策の憲法上の根拠はほぼ確実に残る。これは、個人の強制力が計画全体の中心であったという理論に基づいている（カリフォルニア対テキサス）。 もしACAが設計通りに実施されていれば、税制優遇された雇用者負担の民間保険や補助金付きの個人保険、メディケイドやメディケアを通じて、国民の約95％がカバーされていたはずである。 取り残された人々のほとんどは非市民であった。 メディケイドの拡大を州レベルの任意とした最高裁の決定により、主に南部の州で約600万人が健康保険に加入できないまま取り残された。 その後、メディケイドの拡大に同意する州が増えたため、これらの人々の一部は保険に加入しているが、14州はまだメディケイドを拡大していない。 2020年の初めには、高齢者でないアメリカ人の約10％にあたる約2800万人が健康保険に加入していない。 2020年の年初に雇用者負担の保険に加入していたさらに2000万人から3000万人が、年末までに無保険になる可能性がある。 住んでいる地域によってはメディケイドの対象となる人もいますが、多くは何も持たないことになります。 パンデミックは、ACAの設計と運用に厳しい試練を与えている。 それがどのように機能するかは、来年の政策論争の重要な部分になるでしょう。

米国は、すべての住民をカバーする国民医療計画を、彼らが購入できる価格で持つことができます。 議会と大統領は、それを行うことを決定するだけでよい。 アメリカ人に国民皆保険制度を提供しようとした 100 年の歴史は、これが「言うは易く行うは難し」であることを示している。 大規模な医療改革は、一党がホワイトハウスと連邦議会の両院を支配しているときにのみ実現する。 メディケア、メディケイド、そして医療保険改革法が成立したのは、民主党がホワイトハウス、下院、そして上院でフィリバスターによる多数決を制していた時である。 しかし、エドワード・ケネディ上院議員の死去により、上院の民主党はACAを下院で可決しようとした矢先にフィリバスターによる多数決を失い、ACAを可決することができなくなった。 もし、下院が先に可決された上院版を受け入れなければ、何も法律が成立しなかったと思われる。 2017年、共和党はホワイトハウスと両院を支配したが、上院での彼らの多数派は、彼らの主要な目的であるACAの撤廃を達成するのに十分ではなかった。 より健康で裕福な人々は、より病弱な人々やより貧しい人々の治療費を支払う手助けをしています。 多くの場合、この移転は透明ではないため、政治的な火種になることはほとんどない。 国内の病院の大半は、メディケイドやメディケアの患者に対して赤字か、収支トントンであると報告している。 しかし、病院は通常、雇用者負担の保険で約30％の利益を上げ、これらの損失を補っている。これは目に見えない再分配である。 累進的な連邦・州税制は、その税金の一部がメディケイドの費用に使われることで、富の再分配を行っているのである。 高給取りは低賃金労働者よりメディケアの給与税を多く払っているが、皆同じ給付を受ける権利があるのだ。 民主党の「万人のためのメディケア」の議論が、その支払い方法の詳細に及ぶや否や、再分配的な側面が明らかになり、「社会化医療」として政治的な攻撃を受ける可能性が出てきた。 COVID-19、私たちが医療にどのように、そしてどのくらい支払うかを決定する過去の政策選択、および黒人と褐色のアメリカ人の間の体系的な健康の不利に対処する努力です。

COVID-19 は、長年にわたって平然と隠されてきたアメリカのヘルスケアに関する汚れた真実の多くを暴露しています。 人種的・民族的差別の累積的影響により、黒人と褐色のアメリカ人は、ウイルスに感染し、それによって死亡する可能性がはるかに高くなっています。 雇用者ベースの医療保険は、失業すると何百万人もの人々が利用できなくなる。 何万人もの老人ホームの入居者が、その施設に最低限適切な感染制御プログラムさえなかったために死亡した。 公衆衛生のインフラや人員配置への長期的な非投資により、ウイルスは人知れず、また抑制されることなく蔓延した。 外来診療システムを3カ月間停止させることで、集団の健康状態に、良いのか悪いのか、どのような違いがあったのでしょうか。 COVID-19は、ケア提供の変化と消費者の期待を加速させる可能性があります。 テレヘルスは爆発的に普及し、消費者はそれを気に入っているようです。 車の運転や産業活動が激減したため、空気がきれいになったところもある。 もし、これらの場所で心臓発作や喘息も激減していることがわかれば、汚染防止にもっと投資する政策選択がより緊急性を帯びてくるかもしれない。 大統領と大統領直属の省庁が行った一貫性のない、情報不足の、自分勝手な政策選択が、ウイルスの蔓延と数万人の犠牲を可能にした。 2020年の夏、大統領はフェイスマスクの着用さえも政治的な根拠に基づく選択とした。 この政府と政治の失敗がどうなるかは誰にもわからないが、何が起ころうとも、2021年以降のヘルスケアに関する議論を形成する可能性が高い。

国民皆保険がどのように支払われるかを決定することは、常に課題であった。 ACAは、不公平さを残したまま既存の枠組みを構築することで、この問題を回避した。 医療消費者として、私たちは必要だと思うすべての医療を受けたいが、そのために支払う自己負担は少なくしたい。 私たちは、雇用主、保険会社、あるいは “政府 “など、他の誰かに支払ってもらおうと魔法のような思考をする。 バーニー・サンダースは、税金は増えるが保険料や自己負担は減る、だから最終的に得をする、と言った。 誰も彼を信じなかった。 私たちは、メディケアが私たちのために存在するという約束に基づいて、40年間メディケアの給与税を支払っていますが、現在受けているケアのために同じことをするのは拒否しています。

過去の政策選択の結果として、アメリカ人が医療に支払う価格は他の先進国よりも劇的に高くなっています。 ジョンソン大統領は、メディケアとメディケイドの創設への支持を得るために、連邦政府が病院と医師に費用全額と実勢価格を支払うことに同意した。 しかし、すぐに物価が上昇し始めた。 それ以来、各政権は、米国では医療提供者は自分たちで価格を決めることができるという基本的な政策に異議を唱えることなく、いくらかの資金を取り戻そうとしてきた。 メディケアとメディケイドは現在、医療提供者にその公示価格よりかなり低い額を支払っているが、民間保険者は医療提供者に対する交渉力が限られているため、はるかに高い額を支払っている。 国民皆保険の反対派は、今の国にはその余裕がないと主張するだろう。 国民皆保険への道のりの大きな落とし穴は、すべての人に医療を提供するためには、おそらく医療に支払う価格を下げる必要があるという現実である。 ACAは、メディケイドの拡大のために、メディケア加入者の給付を下げることなくメディケア費用の伸びを鈍化させる診療報酬の変更を行った。 メディケアに対する脅威の認識は、ティーパーティー運動の基盤となり、2012 年に民主党が下院の支配権を失いました。

Medicare for All のいくつかの提案は、すべての支払いを現在のメディケア料金かそれに近いものに設定して、コストに対する正面からの攻撃を行いました。 これは大きな問題です。 病院や医師から何百億ドルものお金が消えてしまうのです。 医療費の60％以上は労働者の給与であるため、何十万もの雇用も失われることになる。 消費者がその変更を自分たちのアクセスに対する脅威と認識すれば、議会は高価格に対する政策の軸を取ることを望まないかもしれない。

2021年のヘルスケア政策の議論は、制度的人種差別に関する巨大な国民的議論とおそらく清算の真っ最中に行われる。 黒人と褐色のアメリカ人は、永遠に劣悪で差別的な医療にさらされてきた。 黒人の平均寿命は白人に比べて3年短い。 黒人の赤ん坊と母親は、白人に比べて死ぬ確率が高い。 彼らの寿命が短く、病気がちなのは、医療が受けられないことそのものよりも、彼らが教育、雇用、住宅、富の蓄積において直面してきた差別の累積的な影響の反映である可能性が高いのです。 医療保険に加入することで、ストレスが軽減されることもあり、健康状態が改善されることが研究により示されている。しかし、長期にわたり健康上、社会的に不利な状況にある人に保険証を交付しても、完全な解決策にはならないのである。 人種や民族による健康格差は、たとえ有色人種が保険に加入していたとしても存続しています。 ケアのシステムとそれを提供する人々もまた変わらなければならない。 現在認識されている格差を解消するためには、その他の健康の社会的決定要因に対する大規模な投資が何年にもわたって必要とされるでしょう。 もし、国が個人の医療に多くの支出をする政策選択をすれば、国民の健康を実際に改善する社会的支援への支出が相対的に少なくなることが続くかもしれない。 米国より人口の健康状態が良い他の豊かな国々は、医療への支出は少ないが、教育、住宅、雇用保障、幼児期の発達などの社会的支援には、我々よりはるかに多く支出することに注意することが重要である

これらすべての理由から、2021年には医療政策の変更のための窓が存在することになる。 COVID-19はまだ猛威を振るっている可能性が高い。 何百万人もの人々が失業し、健康保険もないでしょう。 最高裁はACAを違憲と判断するかもしれない。 もし民主党がホワイトハウスと議会の両院を支配した場合、彼らが通過させる改革は、上院での多数派の規模、またはフィリバスターを破壊する意志に依存することになる。 上院で圧倒的多数を占めれば、すべての市民と、おそらく非市民も対象とした国民皆保険制度を成立させることができるだろう。 彼らは、特に消費者の自己負担額を下げるような方法で、医療提供者の価格をコントロールするためのささやかなステップを踏むかもしれない。 彼らは、ACAのすべての人気のある特徴、特に既往症に対する補償を維持するだろう。 民主党の超党派議会は、国家一元支給プログラムを通じて、ほとんどのアメリカ人の保険と雇用を切り離すかもしれない。 民間保険会社を排除する法案を可決することはないだろう。 現在のメディケアのように、個人は公的プログラムを通じて治療を受けるか、保険会社、組合、雇用主、その他の団体が主催する民間のマネージドケアプログラムに加入するかを選ぶことができるようになる。 すべてのプランで幅広い給付パッケージが求められるが、パッケージは消費者が自己負担額と医療機関や補助的な給付の選択との間でトレードオフできるように、様々な方法で変化させることが可能である。 州が運営するメディケイドプログラムは継続されるが、連邦政府はその費用負担を大幅に拡大する可能性がある。 超党派改革は、国民皆保険を実現するための最も高価な方法となりそうだが、民主党はメディケアの創設以来、費用抑制よりも保障とアクセスを優先してきた。 新たに力を得た民主党議員の中には、これを「万人のためのメディケア」と呼ぶ人もいるかもしれないが、Nancy Pelosi と Joe Biden は、オバマケアの約束を完全に実現することがようやくできたと言う可能性のほうが高い。 焦点は、COVID-19サービスや予防接種のためのケアへのアクセスを拡大すること、そしておそらく非強制的な方法ですべての州にメディケイドを拡大する努力になるだろう。 また、消費者の自己負担額を減らすための微調整も行われるでしょう。 州のメディケイドプログラムは、新たに失業者とその子供を登録する費用を賄うために、追加資金を得ることになりそうだ。

2021年に連邦政府を共和党が支配すれば、これまでとは異なる医療政策の選択がもたらされる。 COVID-19や不況にもかかわらず、彼らは最高裁の助けがあってもなくても、ACAの廃止を再び試みるだろう。 その焦点は、長年共和党が目指してきた連邦政府のコスト抑制に当てられるだろう。 メディケイドの拡大は廃止され、妊婦、乳児、虚弱で貧しい高齢者のための従来のメディケイドの適用を支援するための州への固定助成金で置き換えられるだろう。 民間保険の選択肢は、消費者が望む保険を購入できるように、狭い給付範囲の保険を含むように拡大される。 メディケアを、連邦政府の財政負担総額を制限し、より多くのコストをメディケア受給者に転嫁する保険料支援プログラムに変更する取り組みが更新される可能性が高い。

選挙でどの政党が勝利するかによって、2021年には医療財政や組織の変更よりも人口の健康に大きな影響を与える他の主要政策改革が行われるかもしれない。 雇用を創出し、大気汚染を大幅に低下させるクリーンエネルギー投資は、死亡者数を減らすだろう。 逆に、公害基準の空洞化を続ければ、より多くの病気と死亡を生み出すことになる。 特に低所得者や農村部の住民に対する幼児教育の大幅な拡大は、健康と雇用の生涯的な改善につながる。

医療政策は2021年に変わる可能性が非常に高い。 その結果がMedicare for Allになるかどうかは、見る人の目の中に残るだろう

。