Abstract

Background Context. 経皮的バルーンカイフォプラスティは、痛みを伴う椎体圧迫骨折の治療法として確立された低侵襲技術であり、特に骨粗鬆症の場合、合併症の発生率は軽微である。 目的 バルーンカイフォプラスティ後の麻痺に対するヘパリン抗凝固療法を説明すること。 研究デザイン。 セメント漏れを伴わない低侵襲脊椎手術（バルーンカイフォプラスティ）後に術後可逆性対麻痺を呈した前脊髄動脈症候群の初症例を報告する。 方法 75歳女性、第1椎骨の新鮮骨折に対してバルーンカイフォプラスティが施行された。 結果は以下の通り。 術後、下肢の運動麻痺、痛みと温度感覚の喪失、固有感覚と振動感覚の保持を伴う急性前脊髄動脈症候群を発症した。 15.000 IUの低分子ヘパリンによるボーラス治療後6時間で完全に回復した。 結論 脊椎外科医は、より侵襲性の高い脊椎手術の後だけでなく、バルーン形成術後の不完全脊髄症候群の患者における血管合併症を考慮する必要がある。 高用量低分子ヘパリンはAdamkiewicz動脈の再灌流に役立つ可能性がある

1.

全身麻酔または局所麻酔下で、針を通してバルーンを椎体に挿入して空洞を作り、バルーンを抜いた後にアクリルセメントで満たして、椎体を安定させる。 この手術では、セメントの漏れが最も多い合併症で、7～9％の症例に発生します。 複雑な症例の約1%から5%で、セメントが静脈循環に漏れ、肺塞栓症を引き起こす。

脊椎圧迫骨折の経皮的治療後の合併症のメタアナリシスで、Leeらは、後方形成術の割合は0.9％と報告した。 ここでは、ほとんどの症候性セメント漏出が1レベルの神経根症を引き起こし、ステロイド注射か外科的除圧で治療された。

脊髄の血管供給は、3つの縦方向の動脈幹に依存している：椎骨動脈から頸部レベルで発生する前脊髄動脈と後外側脊髄動脈である。 胸部と腰部では、前脊髄動脈はさらに分枝状大動脈から供給される。 胸腰部脊髄の最も重要な栄養動脈は、大前橈骨髄膜動脈であ り、アダムキウイッツ動脈とも呼ばれる。 この動脈は、前脊髄動脈を経由して脊髄の下3分の2に 供給される。 この動脈が損傷したり、意図せずに遮断された場合（前脊髄への支配的な血管供給）、腹角、腹側交連、および中外側の交感神経中枢の虚血を引き起こす可能性がある。これは、両下肢の運動および感覚機能の障害と尿・便の不通を伴う前脊髄動脈症候群として発現する …

この血管の解剖学的位置は、その結紮によって脊髄への血液供給を著しく減少させる可能性があるため、外科医にとって懸念すべき問題である。 脊髄麻痺を伴う脊髄虚血は、分枝血管結紮後、もしあったとしても胸腰椎前方手術後に稀に報告されている。 2.材料と方法

閉経後の骨粗鬆症に伴う腰椎第1椎体(L1)のA1型Magerl骨折を呈した75歳女性患者について述べる。 骨軟化症のため2年前に手術したL2/3の腰椎後方椎間固定術（PLIF）の上方のMRIで新鮮骨折と診断された（図1）。 また、動脈性高血圧、心不全（NYHA II）、慢性心房細動、代償性腎不全、脂肪、インスリン依存性糖尿病（II型）を患っていた。

図1
術前の立位での矢状面と前後面およびAPのレントゲン写真。 L1に新鮮骨折を認める。 2年前にL2/3に後方腰椎椎間固定術(PLIF)を施行した。

ポリメチルメタクリレート骨セメントを用いて両足バルーンによる骨形成術を施行した。 両側とも、目視と圧力のコントロール下でバルーンを膨らませた。 片側2mL，合計4mLのセメントを透視下で脊椎骨に挿入した。 術中の透視ではセメントの漏れは見られず、手術はうまくいったといえる。 結果

術後、患者は下肢の運動麻痺と痛みと温度感覚の喪失を呈し、固有感覚と振動感覚は保持されていた。 帯状の痛みを訴え，腕の腱反射は病的所見なく，膝蓋骨反射は弱く，アキレス腱反射は失効していた。 L1より尾側には中等度の知覚低下があった。 MRIにて脊柱管内セメント、脊柱管内血腫、経皮的アプローチ不良、脊柱管内タイトネス、脊髄症などの原因を除外した（図2、3、4、5）。 神経科医は前脊髄動脈症候群と診断し、15.000 IUの低分子ヘパリンによる静脈内ボーラス投与を勧めた。 6時間後，麻痺は完全に退縮した． 翌日、患者は制限なく動けるようになった。

図2
術後矢状面MRI（STIR)。
図3
L1レベルの術後アキシャルMRI（T2強調）です。

図4
術後矢状面MRI（T1強調）小骨の高さ（左側）。

図5

術後矢状面MRI（T1強調画像）（台座の高さ）（右）。

4.考察

脊椎（前方）手術後の下半身麻痺はまだまれである。 術後の神経障害の主な危険因子はいくつかあり、例えば、脊椎の変形矯正や手術中の低血圧などである 。 血管結紮による対麻痺は数人の著者によって報告されている。 Wadouhらは、Adamkiewicz動脈のレベルを含むL1からS1までのすべての分節動脈（7レベル）の結紮により、3匹のブタに対麻痺が、2匹に対麻痺が発生することを見いだした . 一方、Adamkiewicz動脈を神経根で切断した症例では、神経学的な影響はなく、脊髄腫瘍の4例では術後の血管造影で新たな栄養動脈が発見された …などの報告がある。 他の3例では術後の神経学的障害は認められず、術後1～2ヶ月後の血管造影で別のレベルのAdamkiewicz動脈が新たに見つかった． しかし、この合併症の発生率は0%から0.75%であることが分かっている。

2011年にYazbeckらは、経皮的椎体形成術後にセメントが前脊髄動脈に漏れ、不可逆的麻痺が発生した症例を報告した。

前脊髄動脈症候群の原因は様々で、例えば、mikroangiopathia、dural-AV-fistula、血管炎、あるいは前述のAdamkiewicz動脈の損傷/塞栓症が挙げられる。 この場合、病態は境界域に関連しており、血小板凝集を抑制するために回路ヘパリン化が適応となる。

結論として、低侵襲性バルーン骨盤形成術はほとんど合併症を伴わない。 我々の知る限り、バルーン形成術後に可逆的な前脊髄動脈症候群が報告された最初の症例である。 しかし、脊椎外科医はこの稀な合併症に対処できるように、高用量の低分子ヘパリンを用いてアダムキエヴィッツ動脈を再灌流させ、腹腔内圧を下げて塞栓症を回避しなければならない。 前索症候群の一般的な予後は悪く、この症例報告の重要性を強調している。

利益相反

著者は、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。