転移性前立腺がんの一部の男性にとって、睾丸を取り除く外科的去勢（睾丸摘出）は、前立腺ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）作動薬の長期使用による「化学的去勢」よりも有害事象リスクが低く、良い選択肢となるかもしれないと、新しい研究がJAMAオンコロジー誌オンライン版に12月23日に発表されました。

「進行性前立腺癌の治療パラダイムは常に変化していますが、永久的な去勢が必要な男性群が残っています。 そうした男性にとって、睾丸摘出術は妥当な選択肢であり、我々の研究によれば、骨折、末梢動脈疾患、心臓関連の合併症のリスクはGnRHアゴニストよりも低い」と、マサチューセッツ州ボストンのハーバード大学医学部の筆頭著者Quoc-Dien Trinh医学博士はコメントしている。

「残念ながら、多くの理由（そのほとんどが不当な理由で）で、泌尿器科や腫瘍内科ではもはや睾丸摘出の選択肢はない」と、彼は続けた。 「これは、転移性前立腺癌を有する男性に対する第一選択治療として睾丸摘出術を推奨するガイドラインが継続しているにもかかわらず、です」

完全に妥当で費用対効果の高い外科的治療が、非科学的理由により医療行為から消えてしまったことに、私は違和感を覚えています。 Quoc-Dien Trinh博士

「薬学的同等品よりも副作用やコンプライアンスの問題が少ない可能性のある、完全に合理的でコスト効率の良い外科的治療が、非科学的理由により医療現場から姿を消したことに違和感を覚える」とTrinh博士は強調しています。

アンドロゲン遮断療法によるCVリスク

過去50年間、アンドロゲン遮断療法は転移性前立腺癌の治療の基礎であったと著者は書いている。

しかし、両側睾丸摘出術によってアンドロゲン遮断を達成することは、主に審美的・心理的な問題から、また内科療法が可逆的で投与が容易なことから、基本的に臨床から排除されたと、著者らは記している。

現在の標準治療は、ゴセレリン（ゾラデックス、アストラゼネカ）やロイプロリド（ルプロン、アビー）などのGnRHアゴニスト製品の長期使用です。

しかし、アンドロゲン遮断療法が心血管イベント、糖尿病、急性腎障害、骨損失などの重大な副作用に関連するという証拠が増えていると、著者らは書いています。 米国食品医薬品局は、GnRHアゴニスト製品のラベルに、糖尿病や心血管疾患のリスク増加に関する警告を含めることを義務付けている。 そのため、心臓の有害事象は、アンドロゲン遮断そのものではなく、GnRHアゴニスト製剤に関連しているのではないかという仮説が生まれました。

著者らは、手術によるアンドロゲン遮断とGnRHアゴニスト使用で得られる有害事象を直接比較することにしました。

Orchiectomy後の有害事象は少ない

今回の研究では、研究者はメディケア記録とリンクしたSurveillance, Epidemiology, and End Resultsデータベースを使用して参加者を特定した。 1995年1月から2009年12月の間に転移性前立腺癌と診断され、診断後12ヵ月以内にGnRHアゴニストまたは睾丸摘出術による治療を受けた66歳以上のメディケア受給者3295人が対象となった。 GnRHアゴニスト製剤を投与された男性は87％、睾丸摘出術を受けた男性は13.0％でした。

その結果、GnRHアゴニスト製剤を投与された男性と比較して、両側の睾丸摘出術を受けた人は以下の通りでした：

  • 骨折のリスクが23％低い（ハザード比 , 0.77; P = .）。3548>

  • 35%末梢動脈疾患リスク低下（HR, 0.65; P = .004）; そして

  • 26%心臓関連合併症リスク低下（HR, 0.74; P = .01）。

    • GnRH agonist 35ヶ月以上の投与者は骨折リスクが大幅に増加（HR、1.80）、末梢動脈疾患（HR、2.25）、静脈血栓塞栓症（HR、1.52）、心臓関連の合併症（HR、1.69）、糖尿病（HR、1.88）（すべてにおいてP ≤ .001）

    睾丸切除とGnRHアゴニストでは糖尿病および認知障害を持つ患者の間で統計的有意差は存在しないことが明らかになった。

    手術について尋ねる患者

    GnRHアゴニストは、投与の容易さ、可逆性、醜い手術の回避、そしておそらく（少なくとも部分的には）処方する医師に与えられる金銭的インセンティブから、睾丸摘出に大きく取って代わった、と付随する論説の著者は書いています。 著者は、Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, and Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, all from the Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, United Kingdomである。

    「私たちが臨床で見ている患者は、GnRHアゴニストの心血管系の安全性について懸念を示しており、実際、両側睾丸摘出術を受けた方が良かったのではないかと疑っている人もいます」とKolinsky博士はMedscape Medical Newsにコメントしている。

    しかし、このテーマは「論争的」であり、研究が「矛盾した結果」を示しているため、直接的な答えを出すことは難しいと、彼は説明しています。

    今回の論文は、「すでに論争中の議論と償還問題がもたらした信用に火をつける」と論説委員は記しています。 研究者たちは潜在的な交絡因子を調整したが、そのレトロスペクティブなデザインは依然としてバイアスのリスクを抱えている。 この結果は、「確固たる結論を出す前に」無作為化前向き研究で検証する必要があると、Kolinsky博士は指摘しています。

    「残念ながら、このタイプの研究は起こりそうにありません。 「

    「それに反する明確な証拠がない限り、患者は睾丸摘出術を圧倒的に支持し続けるだろう」と論説委員は結論付けています。 他の共著者と論説委員は、関連する金銭的関係を明らかにしていない。

    JAMA Oncol. 2015年12月23日オンライン掲載。 記事要約、エディトリアル抜粋

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