僧帽弁修復後の長期成績：危険因子分析

Abstract

目的． 僧帽弁修復術は僧帽弁機能を回復させるためのゴールドスタンダードであり，現在では良好な長期予後が得られることが知られている． 周術期の意思決定に役立てるため，当院の症例を分析し，転帰に影響を与える独立したリスクファクターを見出した． 方法 1986年1月から1998年12月までの間に，他の心臓手術に関連して僧帽弁形成術を受けた連続成人患者175例（平均年齢64±10.4歳，男性113例）を対象にレトロスペクティブに検討した。 再手術と晩期生存率に影響する危険因子を単変量および多変量解析でプロットした。 結果は以下の通りである。 手術死亡率は3.4%（死亡6例、術後0～22日目（POD））であった。 晩期死亡率は9.1％（死亡16例，第3-125POM）であった。 再手術を必要としたのは5例であった。 Kaplan-Meier数理解析では、1年生存率96±1％、5年生存率88±3％、10年生存率69±8％であった。 再手術の自由度は，修復後1年で99％，5年で97±2％，10年で88±6％であった． 多変量解析により、残存NYHAクラスIIIおよびIV（p = 0.001、RR 4.55、95％CI：1.85-14.29）、術前駆出率不良（p = 0.013、RR 1.09、95％CI：1.0）が証明された。機能的MR（p = 0.018、RR 4.17、95％CI：1.32-16.67）、虚血性MR（p = 0.049、RR 3.13、95％CI：1.01-10.0）はすべて晩期死亡の独立予測因子とした。 7回目のPODにおける持続性僧帽弁逆流（p = 0.005、RR 4.55、95％CI：1.56-20.0）、60歳未満（p = 0.012、RR 8.7、95％CI：2.44-37.8）、人工関節の欠如（p = 0.034、RR 4.76、95％CI：1.79-33.3） は、再手術に関する独立したリスク因子であった。 結論 僧帽弁修復術は優れた生存率をもたらす。 しかし，長期予後は周術期の危険因子によってマイナスの影響を受ける可能性がある。 再手術のリスクは，僧帽弁閉鎖不全症が残存し，環状弁形成術を行わない若年患者で高い。

1 はじめに

漏出部位をなくすことによって僧帽弁閉鎖不全症を修正するという概念は，1959年に Merendinoらによって後内側環状弁形成術という技術で紹介された。 1969年、Carpentierは僧帽弁形成術の標準的な術式を提案した。 多くの研究により、僧帽弁閉鎖不全症の修復は僧帽弁置換術と比較して、手術死亡率の低下と無イベント生存率の向上をもたらすことが示された。 このため、リウマチ性、感染性、虚血性僧帽弁疾患のような多くの状況で、置換術よりも修復術が多く使用されるようになった。 変性僧帽弁閉鎖不全症の修復後の20年Kaplan-Meier生存率は48％（95％CI：40-57％）で、これは同じ年齢構成の正常集団の生存率と同様であった。 僧帽弁閉鎖不全症手術のやり直しによる10年生存率は72％から90％である。 僧帽弁閉鎖不全症患者の早期および後期の予後に影響を与える危険因子は、最適な管理のための周術期の意思決定に役立てるために評価されるべきである。 優れた長期成績はすでに専門家の手によって語られているが、長期成績のために周術期に価値のある予後パラメータを定義するデータはほとんど存在しない。 手術の専門知識は別として、患者の選択と僧帽弁修復術（MVR）の正しい適応は長期成績に大きく影響すると思われる。 この観点から、我々は我々の経験上、長期予後不良のリスク上昇と関連する変数を特定するために本研究を計画した。

2 患者と方法

2.1 患者の特徴

このシリーズは、当院で1986年1月から1998年12月にMVRを受けた最初の連続175例（平均年齢：64歳）を対象とした。 単独または他の心臓手術に関連して行われたMVRはすべて本研究に含まれた。 術前、術中、術後に関するデータは、当院のデータベースと患者の記録から、一人の治験責任医師（MAR）によりレトロスペクティブに収集された。 人口統計学的および手術データは表1 .

2.に要約されている。2 手術方法

手術は胸骨正中切開、大動脈二腔カニュレーション、中等度の低体温（30-32℃）で心肺バイパスの標準術式で行った。 心筋保護は前向きの断続的な晶質血液または冷血液による心筋麻痺と局所冷却を併用した． 1992年1月1日より術中経食道心エコーが術前術後にルーチンで実施された。

僧帽弁は標準的な左房室切開で露出した。 Carpentierの機能分類による弁の解析では，37名(21%)に正常な弁尖の動き(type I)が認められた。 大半の患者（n = 131, 75%）は1つ以上の索状突起の破裂を伴う後尖弁脱出（type II）であった。 最後に、葉身の運動制限（type III）が7例（4%）に認められた。 修復術は基本的に標準的な方法で、脱出した後葉のquandrangular resectionと3-0 Prolen sutureによる環状形成術（sliding plastyなし）、環状形成術はCarpentier-Adwards ringで行われた。 弁輪形成術は122例（70%）に，弁輪形成術は35例（20%）に，人工弁輪なしの弁膜形成術は18例（10%）に施行された（定期検査で後輪が非通過であったため）。 57例（32％）でMVRに関連する別の心臓手術が行われ、30例（17％）で冠動脈バイパス術（CABG）、23例（13％）で弁膜症の補完手術、4例（2％）でCABGと弁膜症手術の両方が行われている。 術直後は，別の人工弁や慢性心房細動で無期限の抗凝固療法が必要な患者を除き，全例にヘパリン中等量静注とアセノクマロール（ノバルティス，バーゼル，スイス）による3カ月間の経口抗凝固療法を施行した。 手術イベントは術後30日以内に発生したものとし、同一入院中であればそれ以上とした。 2.3 フォローアップ

長期予後のデータは，担当医に1回だけ行ったアンケート（回答率82％）と，生存する患者全員と死亡した場合は家族または隣人に電話でインタビューすることで得た。 合併症に関する詳細な情報は，病院の報告書およびスイス連邦市民権局の死亡診断書から得た。 最終的に、175人中8人の患者が確定的に死亡した。 5476>

我々はSTS/AATSの心臓弁膜症手術後の弁関連罹患率と死亡率の報告に関する公表されたガイドラインを使用した。 報告された弁膜症有害事象は、すべて明らかに心臓、突然死、または弁関連合併症による再手術であった。

2.4 統計解析

データ解析はintention to treatベースで行い、SAS Institute IncのJMP統計ソフトパッケージ（JMP v. 5.1） を用いて実施された。 (Cary, NC 27513, USA）のJMP統計ソフト（JMP v.5.1）を使用し、マッキントッシュコンピュータで解析した。 連続変数は平均値±SDで表し，パラメトリック変数についてはStudentのt-test，ノンパラメトリック変数についてはWilcoxonで比較した． カテゴリーデータはχ2-検定またはFischerの正確検定で一変量解析を行った。 数理生存率と再手術の自由度はKaplan-Meier法により算出し，log-rank統計量を用いて一変量で比較した． 晩期死亡率に影響する有意な独立した危険因子を同定するため，有意性が0.1未満のすべての因子を多変量解析に入力した． リスク比と95％信頼区間はCox比例ハザードモデルを用いて算出した。 5476>

3 結果

古典的なKaplan-Meierアプローチを用いると，早期死亡と晩期死亡，再手術の合計からの自由度は，1年生存で96±1％，5年生存で86±3％，10年生存で61±8％（図1 ）となった． 再手術やすべての心事故発生を回避できる生存期間。 再手術やすべての心臓イベントから解放された生存率。

3.1 初期死亡率

OR時間から22日目の術後PODまでに周術期に死亡した患者は6名（3.4%）である。 死亡の内訳は，重症心原性ショック2例，重症難治性出血1例，診断不能な晩期タンポナーデ1例，エホバの証人の大量肺塞栓症1例，緑膿菌肺炎に続発する多臓器不全1例であった。 多変量解析の結果，虚血性MRとNYHA IVの機能状態が早期死亡の独立した危険因子であった

3.2 晩期死亡率

全死亡率は12.6% (22/175) であった． 6名が周術期に死亡し、169名が長期フォローアップの対象となった。 晩期死亡は16例(9.1%)であった。 Kaplan-Meier数理解析では，1年生存率96±1％，5年生存率88±3％，10年生存率69±8％であった。 死亡した患者のほとんどはNYHAクラスIIIおよびIVであり，75％は心臓関連死で，末期虚血性心疾患が8例，突然死が2例，心不全が2例であった（図2 ）。 早期死亡と晩期死亡からの生存率の自由度。 早期死亡と晩期死亡からの生存率の自由度。

単変量解析（表2）では，60歳以上の高齢，残存うっ血性心不全，虚血性病因，単独環状形成術，弁膜症関連手術，残存MR，大動脈クランプ時間，CPB時間長さは生存率の低下に有意に関連していることが示された。 環状弁形成術と変性弁疾患は生存率の上昇と関連した。

By multivariate analysis, 長期生存率低下の独立した予測因子は、残存NYHAクラスIIIおよびIV、虚血性MR、機能性MR、術前駆出率であった。 5476>

3.3 再手術の予測因子

再手術の回避率は1年目で99%、5年目で97±2%、10年目で88±6%であった。 弁不全の年間直線化率は0.8％患者-年から1.6％患者-年へと術後年数とともに漸増している。 術後2ヶ月から95ヶ月までの弁関連再手術が4例、初回僧帽弁修復術から24ヶ月後に弁逆流の残存が進行した末期拡張型心筋症に対する心臓移植が1例であった。 最も早い2回の手術（2回目と3回目のPOM）は、弁膜裂孔と環状縫合糸の漏出という技術的失敗によるものであった。 最新の2例（52番目と95番目のPOM）では，人工弁輪の植え込みがなかったため，後葉の破裂と後輪の拡張が進行していた． すべて変性僧帽弁閉鎖不全症であった。

再手術リスクの有意な因子を表3にまとめた。

By multivariate analysis.で、再手術のリスクとなる要因をまとめた。 再手術のリスクを高める独立した予測因子は、60歳未満の患者、人工関節輪がないこと、術後7日目の僧帽弁閉鎖不全がI度以上であることであった。 (Table 4 ).

4考察

4.1 長期成績

Carpentier, Duranらによって僧帽弁再建の標準的な技術が導入されて以来、僧帽弁修復は僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療として選択されるようになった。 僧帽弁形成術後の死亡率の独立した予測因子として、加齢、NYHA IV機能分類、女性、糖尿病、冠動脈疾患、一過性脳虚血発作歴、腎障害などが既に記載されている。 我々の短期および長期の生存率は最近の研究で得られたものと同様であり、10年生存率は68±2％であった。 この結果は、イタリアの4.5％からアラバマの18％の間で変動している文献に見られる結果と非常に類似している。 MRの病因は大きな役割を担っている。 我々は、変性性MRが長期予後にプラスの影響を与える因子であること、虚血性（IMR）および機能性僧帽弁閉鎖不全症（FMR）はいずれも長期予後にマイナスの影響を与える因子であることを明らかにした。 虚血性僧帽弁閉鎖不全症は欧米諸国では僧帽弁手術の2番目に多い原因であり、晩期生存率に強い影響を与える。 我々の症例では、環状拡張のため修復が行われたが、弁尖の動きが変化した症例では弁の交換が行われていた。 IMRは依然として多くの議論の対象であり、この疾患の根底にある病態生理学的メカニズムについて重要な洞察が得られたのはごく最近のことである。 環状弁の拡張はIMRの原因のひとつに過ぎず、弁尖のテザリング、乳頭筋の変位、心室リモデリングが主要な役割を果たすことが証明されている。 修復と置換を比較した研究では、晩期死亡率は統計的に差がなく、修復後の5年目の全生存確率は67±7％、置換後の73±9％であった 。 実際、IMRでは、長期生存率は、手術方法の選択よりも、術前の左室の状態や、術前の駆出率や術前の肺高血圧などの基礎的な病態生理メカニズムに依存している。

機能性僧帽弁逆流は、重大な構造的または本質的な弁膜症がない場合に、僧帽弁が収縮期の逆流を防ぐことができない状態と定義され、大動脈弁狭窄症のために大動脈弁置換を行った患者23人のうち、11人（48％）に関連性が見られた。 この問題を扱った論文はほとんどない。 Ruelらは、有意なFMR（>2+）、加齢、心室機能低下、心房細動のすべてが死亡率に独立した悪影響を及ぼすことを示した。

我々の研究はまた、僧帽弁が保存されているにもかかわらず、左心室機能不全は、低LVEFまたは残存機能分類IIIおよびIVに代表される悪い心機能を持つ高齢患者の短期経過を悪くする主要な原因であり、弁膜症手術または冠動脈症を伴う高齢患者の晩期生存率を低下させることを確認するものであった。

4.2 再手術

変性僧帽弁疾患では、Carpentier法による弁修復が僧帽弁逆流の外科的矯正のゴールドスタンダードであり、長期的に優れた結果を得ている。 Braunbergerらは最近、非リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症における弁修復術の超長期成績について報告した。 孤立性後尖弁逸脱の患者において、10年および20年の再手術の自由度はそれぞれ98.5%と96.9%であった。 孤立性前方脱出の患者では、それぞれ86.2％と86.2％であった。 最後に、胆嚢脱出症では、それぞれ88.1％と82.6％であった。 これらのデータは、Carpentierの標準的な修復術の優れた成績と、長期にわたる安定性を確認するものである。 この研究は我々の経験の初期を反映しているため、ほとんどの修復は孤立した後方脱出と脊柱管断裂に対して行われた。 我々の良好な結果は、Perierらの結果と同等である。 これらの患者では修復の耐久性は良好であるが、一部の患者は僧帽弁機能不全の再発のために後期再手術を必要とする。 僧帽弁修復失敗の原因は手技関連（縫合糸剥離、初回手術の不完全さ、以前に短縮した鎖骨の破裂）と弁関連（進行性疾患、心内膜炎）に分類されることがある。 多くの研究が手技に関連した修復失敗の高い割合を記録しているが、Flamengらのように弁に関連した直線化された失敗率について報告しているものは少ない。 これらの著者らは、修復後7年目に些細な僧帽弁閉鎖不全症以上でない患者はわずか50％であることを示した。 彼らの線形化した逆流>1/4の再発率は年6.9%、逆流>2/4の再発率は年2.5%で、我々の>2/4の再発率は年1.6%と同程度であった。 これらの所見は，時間の経過とともに退行過程が進行していることを強く示唆している。 このことは，粘液質の変化が完全に後天的なものではなく，遺伝的に決定されるものであることから，驚くには当たらない。 弁細胞のグリコサミノグリカン含有量などの病態生理学的所見は、なぜ最初の適切な修復後にMRの進行性発生が見られるのかを説明するのに役立つかもしれない。

術中エコーにおける残存逆流は、再手術のリスクを有意に高める重要な因子としてMohtyらによって特定されている。 本研究では，術後ルーチンのTTEでgrade1/4以上の逆流が残存していること，術中に人工リングを挿入していないこと，60歳未満の年齢はいずれも僧帽弁手術のやり直しが遅れることの独立した予測因子であることを明らかにした。 再手術を必要としたすべての患者は退行性疾患を有していたが、この因子は多変量解析では独立した予測因子ではなかった。 我々の実験の初期には、周術期のETOによる修復は確認されず、術後の心エコー検査では失敗のみが示された。 1992年以降、周術期ETOのルーチンの使用は、僧帽弁修復の患者を選択するのに役立ち、修復の質を即座に確認することができるようになった。 前尖弁逸脱はCarpentierシリーズで再手術の独立したリスクであると認識されていた。 この研究はMVRの初期の経験を反映しているため、術者は弁修復の患者を選択するのに非常に慎重であった。 我々は、弁の肉眼的外観に基づくFasolとMahdjoobianによるやや実際的な定義を使用した。 しかし、我々は、主にBarlow病と線維弾性欠損症という異なる形の変性弁疾患を定義する試みをしました。 5476>

Gerbode’ valvuloplastyでは、人工弁輪による環状補強を行わないことも再手術の指標となります。 私たちはCarpentierリングを選択したが、どのようなタイプの環状補強でもしっかりと固定することで、最近のドイツの研究で述べられているように、高い確率で僧帽弁閉鎖不全症の進行とその後の再手術の必要性を防ぐことができた.

我々の集団では、すべての再手術患者は変性僧帽弁閉鎖不全症で、術後7日の心エコーコントロールでは、すべて残留したMRがわずかか許容範囲であり、最初の手術時には全員が60才より若かった。

我々の知る限り、再手術を受けた患者の中にマルファン症候群や線維弾性欠損症の形質を持っている人がいなかったとしても、我々の多変量解析で見られた若い患者の再手術率が統計的に高いことから、遺伝性疾患が原因で組織の「質」が悪く、術後に逆流を進行させる傾向があることは排除できない 。

4.3 研究の限界

本研究の大きな限界は、ほとんどの情報がレトロスペクティブに収集され、その過程でいくつかのデータの妥当性が低下する可能性があることである。 しかし，追跡調査の方法には特に注意を払い，病院記録の徹底的な調査や，医師との二重面接による精密な質問票の作成などを行った。 特に、死亡した患者のほとんどが剖検を受けていないため、晩期死亡の原因を正確に特定することに重点が置かれた。 心内膜炎のような特定のサブグループで共変量を分析する際の検出力は，患者数とイベント数が少なかったため，低いものであった． さらに，本研究で得られた知見は，他の観察コホートと同様に，僧帽弁修復術を受けたすべての患者に必ずしも一般化できるものではない可能性がある。 僧帽弁修復術には多くの利点があり，僧帽弁閉鎖不全症に対する手術の成績を向上させる。 しかし，高齢，MRの虚血性および機能性起源，弁膜症補助手術，悪い心室機能（NYHA IVまたは低EF）は，それらの患者の悪い進化の独立した危険因子であることが判明した。 再手術率は，手術時の若年化，有意な僧帽弁逆流の持続（≧2+），人工弁リングの非挿入に大きく影響された