Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g
a. ペルー大学カエターノ・ヘレディア小児科（ペルー、リマ）
b. KIT Development, Policy and Practice, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Netherlands.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcelona, Spain.
d. Global Health Workforce Alliance, Geneva, Switzerland（スイス）
e. ロンドン大学衛生熱帯医学大学院（英国・ロンドン）
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.
g.（熱帯医学研究所、リスボア、ポルトガル）。
Correspondence to Carmen Dolea (e-mail: ).
(Submitted: 05 October 2009 – Revised version received: 2009年11月19日-受理されました。 doi: 10.2471/BLT.09.070920
はじめに
地方、遠隔地、貧困地域など、サービスが行き届いていない地域で実践する医療従事者の意欲は、医療サービスへの公平なアクセスを実現するうえで認識されている課題である。 多くの国が、これらの地域で有能な保健医療従事者を引きつけ、維持するための戦略を開発してきました。 しかし、こうした介入の成功や失敗に関する証拠は乏しく、数少ない評価から教訓を比較し、結果を測定することは困難である1。-4-6 しかし、これはまだ保健医療への人材介入の評価に適用されておらず、特に、十分なサービスを受けていない地域における保健医療従事者へのアクセスを増やそうとしているものには適用されていません。 このギャップに対処するため、本論文では、未開拓地域における保健医療従事者へのアクセスを向上させるための介入策の評価において、管理者、政策立案者、評価者を導くための概念的枠組みを提案するものである。 このフレームワークは、政策立案のすべての段階をサポートすることを目的としている。 このフレームワークは、保健医療人材の確保と維持の問題に取り組む介入策を決定する際に従うことのできる論理的な順序を提案し、そのような介入策の設計、モニタリング、評価の際に答えるべき重要な質問の策定を支援するものである。 このプロセスには、特定の文脈に適合させることができる指標の例が含まれています。 7
Challenges in evaluation
政策決定者は、介入がうまくいくかどうか、なぜうまくいくのか、どのような状況においてうまくいくのかを知る必要がある。 したがって，介入の効果に関する情報だけでなく，介入を成功または失敗させた要因（「いつ，なぜ，どのように，そしてどのような状況でそのような介入がうまく機能するか，機能しないか」を扱う質問）についても重要である8
健康に対する人的資源の改善への介入を評価することは，さまざまな理由により複雑である。 第一に、これらの介入を健康状態に関連付けることは、健康に影響を与える広範な社会経済的、文化的、政治的、健康システム的要因のために非常に困難である。 例えば、妊産婦死亡率の減少などの保健アウトカムの改善は、保健ワーカーの利用可能性の増加と直接相関しているが、その改善を特定の保健人材介入に直接帰することは難しい。10 図解国のケーススタディでは、アフガニスタンとエチオピアが、コミュニティ保健師の採用など、複数の共存する介入による総合保健セクター戦略を実施し、それによって命を救うサービスへのアクセスを促進し、保健状態を改善した可能性があることが示されている11。
もう一つの問題は、多くの評価が、特にヘルスワーカーが大幅に不足している国において、結果を評価するためのベースラインを欠いていること3,10,12と、介入設計者の期待を明確にする特定の介入ロジック（S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, unublished data, 2009）13、さらに介入が設計・実施されている社会・政治・経済のコンテクストが人材介入のモニタリングと評価の際にほとんど考慮されていない14,15ことである。
このように、評価者が直面する主な課題は、介入の多次元的な性質と、文脈的な要因の影響を評価することの難しさに関連している。 複雑なシステムにおけるこうした介入を評価できるようにするには、すべての関連する利害関係者を巻き込んだ、多方面にわたる方法と学際的なモニタリングおよび評価アプローチが必要である16。もう一つの課題は、地域や国を超えた教訓を生み出し、グローバルヘルスの議題に情報を与え、国内および国際レベルで意味のある対話を促進することである。 9310>
Conceptual framework
提案するフレームワークは、システム・アプローチに基づき、未開拓地域における保健医療従事者の誘致と維持のための介入の結果に関して、「インプット」、「アウトプット」、「成果」、「インパクト」を区別しています。 このフレームワークは、健康増進のためのスケールアップにおけるパフォーマンスモニタリングと進捗評価のための共通フレームワーク17に基づいており、さまざまな戦略の実施における進捗を測定するための指標を提案し、ユーザーは何が有効かどうかを判断し、その成功や失敗に影響を与える文脈上の要因を探ることができるようになっています。 このフレームワークには2つの狙いがある。 (i) 未開拓地域における保健医療従事者へのアクセスを向上させるための介入を、その開始／設計段階から結果に至るまで、介入の関連性、有効性、効率性、効果、持続可能性に関する重要な質問を示唆することによって、評価する際の考え方を導くこと、および (ii) 特定の状況に適用できる一連の指標を日常的に集めることに焦点を当て、介入のモニタリングの指針とすること、である。
我々は評価とモニタリングについて以下の定義を用いた：4
我々は「評価」を、進行中または完了したプロジェクト、プログラムまたは政策、その設計、実施および結果についての体系的かつ客観的な評価と定義している。 その目的は、目的の妥当性や達成度、開発効率、有効性、インパクト、持続可能性を判断することである。
我々は「モニタリング」を、特定の指標に関するデータの体系的収集を用いて、進行中の開発介入の管理者や主な利害関係者に、進捗や目的の達成度、配分資金の使用状況を示す継続機能として定義した（図1）。 設計と実施の段階における順序は、モニタリングと評価が新たな介入の必要性を特定するのに役立つため、必ずしも直線的な政策プロセスを意味するものではない。 これらは実質的に，進行中の政策サイクルの一部である。 医療が行き届いていない地域における保健医療従事者へのアクセスを向上させる努力を測定するための概念的枠組み
Design
設計段階の評価では、選択した介入がニーズ、住民の期待、保健システムの状況、特定のオプションを選択した理由にどの程度関連していて適切だったのか明らかにしなければならない18。 関連性とは、介入の目的と要素が、受益者の要求、国のニーズ、世界的な優先事項、パートナーやドナーの方針とどの程度一致しているかを意味する4。関連性の問題は、過去にさかのぼって取り組むこともでき、そうすることで、介入の目的またはその設計が、状況の変化に応じて今も適切かどうかが問われる4
評価者が尋ねるべき質問は、「介入が記録されたニーズに対応していたか、与えられた状況にとって適切だったか、どのようにしてそれが選ばれたのか」、「介入が必要であることが示されたか、またその必要性が示されたか」である。 介入の選択は証拠に基づいているのか、あるいは少なくとも確固たる論拠に基づいているのか。 それは、十分なサービスを受けていない地域で働くことを望む学生の数が不十分なためか、保健師の生産が不十分なためか、それとも他の理由があったのでしょうか？ 評価では、保健医療労働市場分析が実施され、未整備地域での保健医療従事者へのアクセス不足が、需要不足、供給不足、または報酬やインセンティブ不足、魅力のない労働条件の問題であったかどうかを明らかにする必要がある19
状況分析はまた、介入の実施を支援するための要素が評価されたか、介入の選択に先行して実現可能性分析が行われたかどうかを明らかにする必要がある。 十分なサービスを受けていない地域における保健医療従事者へのアクセスを向上させる戦略には、さまざまな部門からの利害関係者の参加が必要である。 したがって、マルチステークホルダーが関与する仕組みが整備され活用されているか、介入前に規制の枠組みが分析されているか、介入コストが計算され、手頃であると考えられているか（資金の利用可能性）、実施を支える組織能力が分析されているか、などが問われる。 この段階では、Human Resources for Health Action Frameworkが状況分析の指針として使えるツールとして認識されている（図2）21。これは、政策、財政、教育、パートナーシップ、リーダーシップ、人材管理システムといった保健システムの側面から構成されている。 適応された保健医療人材アクションフレームワーク20
この段階の終わりには、未開拓地域における保健医療従事者へのアクセス不足と保健医療従事者の偏在という認識済みのニーズに取り組むための戦略を提案することが可能である。 そのような戦略は、教育、規制、財政、および/または管理と支援という、別の場所で説明されているテーマ別の分野の一つ以上とすることができる3
実施
介入の実施が評価される場合、質問は以下のようになるかもしれない：活動は計画に従って行われたか、実施能力または介入要素の実施に影響する状況には何か変化が生じたか、または実施されたのか？ 利害関係者の関与とコミットメントに関して何か変化があったか。 それはどのようなもので、なぜですか？ 介入を変化に適合させるために何らかの措置がとられましたか？ 何が行われ、なぜ行われたのですか？ あるいは、なぜ行動を起こさなかったのですか？ 9310>
Results
介入の結果は、アウトプット、中間成果、成果、インパクトという異なるレベル（図1）で評価することが可能である。 問われるのは，介入はアウトプット，アウトカム，インパクトのいずれのレベルにおいても意図した結果を達成したのか，という点である。 介入は持続可能か？ 結果に影響を与えた文脈的要因（政治、経済、社会、組織）は何であったか。
「アウトプット」のレベルとは、その地域や職業の魅力の向上、採用や配置の改善、その地域での保健師の定着率向上など、介入に起因する直接的効果である。
中間的な「成果」のレベルは、保健医療人材のパフォーマンスの改善であり、その次元は世界保健報告2006で「利用可能性、能力、反応性、生産性」と説明されている10。 例えば、農村部のカリキュラムを変更することで、農村部の健康問題に対処する能力を向上させることができますし、業績に応じた金銭的インセンティブによって生産性を向上させることができます。 しかし、教育戦略や保健セクター管理改革など、貢献する他の多くの要因があるため、保健人材パフォーマンスの改善は、しばしば保持のための介入だけに起因するものではありません
「成果」のレベルは、サービスのカバー率と利用の増加、および対応の改善によって測定される、保健システムパフォーマンスの増加です。 保健医療人材のパフォーマンスの向上は、保健システムのパフォーマンスの向上に寄与し得るが、医薬品、インフラ、設備の利用可能性など、他の多くの要因も寄与し得る22
最後に、「影響」のレベルは、保健医療成果や健康状態の改善、および十分なサービスを受けていないコミュニティに対するその他の予期せぬ効果（例えば、他の専門家やサービスの魅力／保持）として理解される。 医薬品供給、機能する施設、優れた臨床実践などの効果的な構成要素がない場合、保健医療従事者の単純な利用可能性は、直接的に健康状態を改善できないため、これは保持のための介入に帰することはできません。9 しかし、よく働く保健医療従事者は、他の社会決定要因とともに、健康状態の改善につながる強力な保健システムの主要コンポーネントであります22。
いかなる魅力と保持のための介入の評価も、そのような介入がなぜ、そしてどのように意図したアウトプット、結果、インパクトを達成したかを説明する可能性のある文脈的要因、すなわち社会的、経済的、政治的文脈を検討する必要がある。 これには、それぞれの権力基盤や利害関係を含む利害関係者の分析、および保健医療部門の実施能力の分析が含まれる。 評価は、定性的および定量的な手法の両方を用いて、アウトプットとインパクトを測定するだけでなく、介入の設計と実施に伴う公式および非公式の政策プロセスを分析する必要があります。 理想的には，誘引・維持介入が有効かどうかを調べるには，適切な対照群を伴うクラスター無作為化比較試験が必要であるが，これは「現実の」政策シナリオでは実現不可能であったり，倫理的でない場合がある． さらに、因果関係の連鎖は公衆衛生上の介入においてしばしば複雑であり、ランダム化比較試験の結果は異なる集団における効果の修正の対象となる20。 妥当性および妥当性デザインによる研究は，ランダム化比較試験の内部および外部妥当性を改善することができ，大規模な介入の評価を試みる場合，妥当性研究はしばしば影響の有効な証拠を得るための唯一の実行可能な選択肢である23
モニタリング
図1に描いた枠組みは，未開拓地域における保健師へのアクセスを増加する介入のモニタリングを導くためのツールを提案している． 実施プロセスの各段階で、実施が軌道に乗っているかどうかを評価するための指標が提案されている。
設計段階でモニタリングする指標は、部門、年齢と性別のカテゴリー、地理的地域、職業にわたる保健師のストックとフローを詳細に記述できるものであるべきである。 これらの指標の詳細な説明と保健医療人材モニタリングのためのデータソースは、他の場所で説明されている7
介入の実施をモニタリングする場合、組織や管理能力と同様に生産能力を常に見直すことにより、計画された活動に関する体系的データ収集が必要である。 また、実施のモニタリングでは、必要に応じて介入を適応させることができるよう、文脈や利害関係者の変化を追跡する必要がある。
介入の結果のモニタリングについては、「アウトプット」のレベルでは、「魅力」「関与／採用」「配置」「保持」の各次元が達成されているかをモニタリングすることが重要である。 これらの側面における進捗をモニタリングする指標としては、例えば、学生や保健医療従事者が未整備地域に移転・居住・離脱する意思の変化（魅力）などを挙げることができる。 また、未整備地域での資金提供可能なポジションは、効果的な関与の指標となり、一方、採用された保健医療従事者の数と欠員率の変化は、効果的な配置と採用の指標となり得るものである。 最後に、定着に対する介入の効果は、在職期間、離職率、欠勤率、安定性指数、あるいは生存率によって測定することができる24,25。
「成果」のレベルでは、世界保健報告書2006によって提案された次元と指標を通じて、保健人材のパフォーマンスと保健システムのパフォーマンスの改善に関する進捗を監視することが提案されている（表1）10。先に述べたように、保健成果に対する人的資源の介入のより長期の影響の評価は、健康状態に影響を及ぼす要因のより広い文脈で行われるべきである。 Dimensions and indicators to assess health workforce performance11
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魅力と保持の介入の有効性は、アウトプットのレベル、そしてある程度は成果のレベルでしか測ることができない。 さらに、人材確保のための介入策を実施するには、例えば、地方に新しい学校を作ったり、金銭的なインセンティブ・スキームを展開する場合など、成果が出るまでに何年もかかることがある。 魅力度、採用率、滞在期間、稼働率、能力、生産性、対応力の向上といった観点から、こうした介入の進捗を監視するには、国の医療情報システムと連携した強力な人的資源情報システムと、明確に定義・合意された指標とが必要である。 表2は、保健医療人材の定着のための介入を評価・モニタリングする際に使用する一連の重要な質問と指標を進めるための試みである
- Table 2. Proposed questions and indicators for evaluation and monitoring of interventions to increase access to health workers in underserved areas
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ここに示した概念的枠組みは、広範囲にわたって試験する必要があり、さまざまな情報源からのさらなる入力によって改良される予定である。 また、未開拓の地域における誘致・維持戦略の設計・実施過程にあるいくつかの国で、これを適用する計画が進行中である。 また、評価ツールが使いやすいものになるよう努力する予定です。 議論の便宜上、その潜在的な使用方法の仮説的な例をボックス1.に示した。 概念的枠組みの仮想的な使用
The framework can be applied to the hypothetical scenario of country X. The evaluation will explore: (i) 介入は特定された問題に対応し，介入は意図された結果を達成したか。 (介入や政策設計においてどのような改善が必要か，あるいは代替戦略は必要か。 (iii) 結果を測定するためにどのような指標を用いるべきか
ステップ1：状況分析例えば、X国では状況分析により、農村部における保健師の不足が確認された。 若い卒業生の開業意向を調査したところ、専門能力開発の機会の欠如と低い給与のために、保健医療従事者がその地域に行きたがらないことが確認されました。
ステップ2：介入の選択実施された介入は、「地方に学校を増やす」（教育カテゴリー）、「地方手当制度」（財政カテゴリー）を一部のカテゴリーの保健師に実施し、支援と監督（マネジメント）を改善しようとするものであった。 このマルチレベルの介入の意図する結果は、保健医療専門職の地方での実践の魅力を高め、地方出身の学生の専門職訓練へのアクセスを改善し、さらにこの制度の対象となるカテゴリーの保健医療従事者の滞在期間を延ばすことであった。
ステップ3：国に適した指標の選択による結果の測定進捗状況を監視し、介入の直接的効果（「アウトプット」）を測定するために選ばれた指標は次の通りであろう。 「卒業後に地方に行く意思」、「都市部と比較して地方出身者の新規開発校への応募者数」、「地方で働くことを選択した卒業生の数」、「スキームの対象となる保健師の在職期間」である。 介入の間接的な効果（「成果」）を測定する指標としては、以下のようなものが考えられる。 3年以内のスタッフ比率の変化」、「外来患者の増加」、「スタッフの満足度の変化」、「利用者の満足度」、「ニーズに対するサービスの対応についての地域代表者の認識」などである。 アウトプットとアウトカムは、研修プログラムの受講状況、金銭的インセンティブ制度が適用され経験豊富なマネージャーがサポートするスタッフの割合と統計的に関連付けることができ、相関関係を確立し、介入の実行方法に対するさまざまな種類のインセンティブの効果についてもっともらしい説明を策定することができる。 最終的には，介入の最終的な影響は「健康上の成果」の改善によって推定することができるが，これらの変化が完全に介入そのものに起因するものではないことを念頭に置く必要がある
ステップ4：モニタリング指標からの縦断的データの分析によって，状況がどのように変化したかを調べ，特に介入の実施による意図しない結果を特定しようとするものである。 例えば、地方にスタッフを集めることで、公共部門で働くよりも非政府組織や民間施設に採用されることになったかもしれない。
今後の展望
この枠組みは、十分なサービスを受けていない地域における保健医療従事者へのアクセスを向上するための介入の評価とモニタリングを促進する共通のアプローチを提案するものである。 それは、そのような介入のデザイン、実施、モニタリング、評価、レビューのために、包括的なアプローチを使用する必要があることを示唆している。 このフレームワークは、規定的なものではなく、それぞれの国の状況に応じて柔軟に適用することができるものである。 このフレームワークは、システムの視点を用いて、人材獲得と維持のための介入がどのように機能するかについて、共通の理解や論理の使用を促進することが期待されています。 これは、共通の指標から始まり、様々なケース間の比較を可能にし、発表された研究のレビューを容易にします。 9310>
Funding:
この研究は、世界保健機関、保健システム・サービス、保健人材部、保健人材移動・定着ユニット（スイス、ジュネーブ）から資金提供されたものである。
Competing interests:
None declared.
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