診断に自信はあるか

病歴で注意すべきこと
身体所見の特徴

感染性紅斑（EI）の診断は、病歴と身体検査を慎重に行えば、臨床診断として行うことが可能である。

  • 微熱、頭痛、倦怠感、筋肉痛、胃腸の不調を特徴とする軽い前駆症状。

  • 顔に明るい紅斑性発疹が出る。

  • 体幹および四肢にレース状の、紅斑性、斑点状の発疹が生じる（図1）。

図1.

伝染性紅斑の特徴的なレース状の、紅斑性の斑点状の発疹

EIには、さまざまな段階があります。 例えば、前駆期（第1期）は非常に軽度であり、認識されないことがある。顔面の発疹は、ある患者では顕著であるが、他の患者では認められない。

第3期の発疹は、非常に淡い紅斑から華麗な充血した発疹までである。 顔面の発疹は日光に当たるとより顕著になるが、体幹および四肢のレース状の網状皮疹はそう痒を伴うことがあり、しばしば消退性で1～3週間かけて再発することがある。 再発および発疹の増強は、日光への曝露、温浴、身体活動などの環境因子と関連している可能性がある。

一般に、感染性紅斑の患者はよく現れ、中毒症状は現れない。

EIでは、関節炎および関節炎を伴うことがあり、成人女性で最も多く、小児ではあまり見られない。

診断に期待される効果

症状は数日で消失するため、ほとんどの場合、EIに対する診断の必要性はない。 ヘモグロビン異常症や免疫不全症などの基礎疾患を持つ患者や、関節症などの異常な症状がある患者は、診断を確定するために血清検査やウイルスDNA検出が必要になることがあります。

血清パルボウイルスB19特異的免疫グロブリン（Ig）M抗体は、免疫不全の患者に対して望ましい診断検査です。 パルボウイルスB19特異的IgM抗体の発現はEIの第1期に起こり、EI患者の90%以上で検出される。 したがって、IgM検査が陽性であれば、最近の感染（過去2～4カ月以内）を示唆することになる。 しかし、IgM検査の特異性は様々であり、他のウイルスや抗原との交差反応により偽陽性を示すことがあるので、ある程度の注意が必要である。

Parvovirus B19特異的IgG抗体はEIの第2期に出現し、生涯にわたって持続する。 したがって、パルボウイルスB19特異的IgGの存在は、必ずしも急性感染を示唆するものではありません。 パルボウイルス B19 特異的 IgG 陰性から陽性へのセロコンバージョン、またはパルボウイルス B19 に対する IgG 力価の有意な上昇は、急性または最近の感染の証拠となる。 これらの患者には、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）アッセイまたはドットブロット加水分解法を用いた血清からのウイルス検出が最適な方法である。 しかし、これらのアッセイは感度が高すぎる場合があり、PCRによる血清中のパルボウイルスB19 DNAの残存は、ウイルス血症後数カ月間持続する可能性がある。

診断の確認

EIの特徴的な顔面発疹に続くレース状の網状パターンは、EIと他のほとんどのウイルス性発疹を識別するのに役立つ。 しかし、EIが古典的な臨床パターンに従わない場合、他のウイルス性発疹との鑑別が困難となることがある。 EIの鑑別診断には、麻疹、風疹、ロゼオラ、溶連菌性猩紅熱、薬剤反応および血管炎が含まれる。

麻疹の患者は、外観が悪く、発疹期間中高熱があり、咳、コリーザ、結膜炎の顕著な前駆症状、Koplik斑の存在があり、これらはすべて麻疹とEIの鑑別に役立つ。

風疹は軽い前駆症状、顔と体幹部の個別の発疹、それに伴う関節炎が見られることがある。

ロゼオラ（非特異的な斑点状出血）は数日間の高熱の後、ほとんど幼児（6m-2y）のみの疾患ですが、EIは学童期に最もよく罹患する疾患です。 溶連菌性猩紅熱はEIに類似していることがあります。 扁桃滲出液や口蓋裂を伴う重大な咽頭炎があり、特徴的な粗い「サンドペーパー状」の発疹とイチゴ舌があれば、EIと区別できます。

薬物反応はEIを模倣することがあります。 薬剤の服用歴があり、前駆症状がないことがEIとの鑑別に役立つと考えられます。 EIの時間経過（数日）は、膠原病血管疾患との鑑別に役立つと思われます。 子供の約50％は、15歳になるまでにEIの原因であるウイルスに感染しています。 成人の50～80％は、このウイルスに対する抗体が血清陽性を示します。 ほとんどの人がEIの原因ウイルスに感染しますが、感染者の多くは無症状のままです。 したがって、無症状感染が最も一般的な感染結果です。

EIは4歳から10歳の小児に最も多く発症し、感染は冬の終わりから春にかけて最もよく起こります。 感染経路としては、呼吸器感染症が最も一般的です。

病気の原因は何ですか？
病因
病態生理

EIの臨床症状は何十年も前から認識されており、小児の「第5の」exanthemとして説明されてきました。

パルボウイルスB19は、骨髄赤血球前駆細胞のような急速に分裂する細胞系に感染することを好む一本鎖DNAウイルスである。 ウイルスの潜伏期間は4～14日で、その後ウイルス血症が起こり、骨髄の前駆細胞の枯渇が起こります。 この時、体質的な症状（前駆症状）が現れることがあります。 ウイルス血症の最盛期には、網状赤血球数の急激な減少が起こり、貧血が起こりますが、正常な宿主では臨床的に明らかではありません。 しかし、鎌状赤血球症のような慢性的なヘモグロビン異常のある人では、重篤な貧血を起こすことがある。 したがって、発疹が出る前から感染力があることになります。

ウイルス接種後3週目に血清中に特異的IgG抗体が出現し、EIの発疹と関節症の出現の可能性に対応する。 発疹の出現はウイルス血症の除去を意味することを忘れてはなりません。

Systemic Implications and Complications

EI の病因であるパルボウイルス B-19 は、関節症、赤血球形成不全、免疫不全患者における慢性貧血、子宮内感染の原因として関与している。

成人の症候性パルボウイルスB-19感染症の約60%は関節症を伴う。 これは主に女性に起こり、膝、手、手首、足首を含む関節痛の急性発症または率直な関節炎が特徴である。 これはほとんど自己限定性障害ですが、女性の20％は数ヶ月から数年にわたり関節炎を持続または再発します。

EIに伴う関節症は、成人より小児の方がはるかに少ない。 小児の関節症は、膝、足首、手首などの大関節に好発し、通常、非対称的なパターンで発症します。

パルボウイルスB19関節症の診断は、パルボウイルスB19特異的IgM抗体陽性、またはパルボウイルスB19特異的IgG力価の著しい上昇に依存する。

パルボウイルスB19は骨髄の赤血球前駆細胞に感染しやすいため、鎌状赤血球貧血やタラス血症などの血液学的異常の基礎疾患を持つ患者がこのウイルスに感染すると、一過性の無脾クリーゼを起こすことがある。

貧血のある患者の骨髄検査で前胸腺腫を認めると、パルボウイルスB19の感染が示唆される。 血液や骨髄からドットブロット法やポリメラーゼ連鎖法でウイルスDNAを分離することが診断に役立つ。

骨髄の慢性パルボウイルスB19感染は、ヒト免疫不全ウイルス感染者、血液移植者、固形臓器移植者などの免疫低下患者で報告されている。 これらの宿主における感染は、重篤で長期にわたる再発性貧血を引き起こす可能性があります。

パルボウイルスB19は胎児に感染し、流産または非免疫性胎児水腫を引き起こす可能性がある。 胎児感染の正確な発生率は不明ですが、妊娠中のパルボウイルスB19感染後、健康な結果が得られる可能性は非常に高いです。 少なくとも50％の妊婦はウイルスに対する免疫を持っているため、感染することはありません。 妊娠中に感受性の高い女性に感染が起こるにもかかわらず、子宮内感染後の胎児死亡率は1～2％のオーダーと非常に低いと推定されています。

パルボウイルスB19感染を懸念する妊娠可能年齢の女性は、感染しやすいかどうかを調べるために、IgG抗体の血清学的検査を受けられます。

治療法

パルボウイルス感染症の管理は、感染の重症度と宿主の基礎状態を考慮する必要があります。 健康な宿主のEIは自己限定的であり、特別な治療は必要ない。

関節症の患者は、症状緩和のために非ステロイド性抗炎症剤で治療できる。

一過性の再生不良性危機および慢性貧血の患者は、貧血による鬱血性心不全を防ぐために血液トランフュージョンが必要かもしれない。

パルボウイルス関連慢性貧血の免疫不全患者には、免疫グロブリンの静脈内投与が有効な場合が多い。

重症のパルボウイルスB19関連胎児水腫の例には、子宮内輸血がうまく使用されている。

本疾患の最適な治療法

パルボウイルス感染症の管理は、感染の重症度と宿主の基礎状態を考慮する必要がある。 健康な宿主では感染は自己限定的で、特別な治療は必要ありません。

EI患児は感染力がないことを覚えておくことが重要です。 伝染の期間は、発疹の出現する1-2週間前である。

患者管理

EIおよび関節症の患者さんおよびご家族は、病気の性質がウイルス性であること、経過が良性で自己限定的であることを保証する必要があります。

再生不良性貧血や慢性貧血を発症したヘモグロビン異常症や免疫不全症の患者には、貧血は主要な合併症であり、血清ヘモグロビン値を厳密に監視する必要があることを説明する必要があります。 輸血は、貧血の程度、症状の有無、うっ血性心不全のリスクに基づいて行うべきである

患者管理で考慮すべき異常な臨床場面

EI患児は伝染しないことを覚えておくことが重要である。 伝染する期間は、発疹が現れる1-2週間前です。 したがって、EIの子どもは、発疹が現れた時点ではもう感染力がないため、学校や保育所に通うことができます。

家庭や学校で子どもに接している妊娠可能年齢の女性は、パルボウイルスB19感染のリスクが高くなります。 しかし、パルボウイルス感染症（免疫）の高い有病率、胎児への悪影響の発生率の低さ、無症状感染が多いこと、ウイルスの偏在性などを考慮すると、EIが発生している職場から妊婦を排除することは推奨されないとされています。 心配な女性は、血清学的検査を受けて、免疫があるかどうかを判断することができます。

再生不良性危機または慢性貧血の患者は、呼吸経路でウイルスを排出する可能性があり、入院時には飛沫隔離を維持する必要があります。

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