中手骨ストレス骨折は思春期のラケット競技者では珍しい疾患ではない

要旨

背景 中手骨のストレス骨折は珍しいとされている。 我々は、これらのストレス骨折を呈し、スポーツ活動の中止により治療が成功した思春期のアスリート11例を報告する。 代表的な症例を紹介する。 症例1は15歳の男性テニスプレーヤーで、急性外傷の既往はなく、4週間前から右手痛を訴えてきた。 第2中手骨近位部および背側に触診による圧痛を認めた。 X線写真では第2中手骨近位軸に骨膜反応を認めた． ラケットスイングは中断された． 初診から2ヶ月後に競技テニスに復帰し，現在も症状なく競技に参加している． 症例2は、16歳男性ボクサーで、パンチング中に生じた2週間の右手痛を訴えている。 急性外傷の既往はない。 右手第3中手骨上に触診で圧痛を認めた。 X線写真では骨膜反応や骨折線は認められなかった． MRIでは第3中足骨に脂肪抑制で高信号、T2強調で低信号を認めた。 外固定を行わず非手術的治療を開始し、パンチングを中断した。 初診から1ヶ月後、症状なくボクシングに復帰した。 結論 今回の中手骨ストレス骨折のケースシリーズは、この疾患が従来報告されているほど稀なものではないことを示すものである。 中手骨ストレス骨折は、臨床的・放射線学的所見が不明なことがほとんどであるため、一般に無視されがちである。 スポーツ活動中、特にラケットスポーツで急性の発症を伴わない手指の痛みを経験した場合、中手骨ストレス骨折の存在をMRIで評価する必要があります。 背景

ストレス骨折はスポーツ選手における一般的なオーバーユース損傷であり、一般に腰椎と下肢に発生する。上肢に影響を及ぼすものは珍しく、ストレス骨折全体の 2.8-7.6% を占めている。 ラケットスポーツ、投擲スポーツ、ボクシングなど、上肢を繰り返し使用するスポーツ特有の動作が増えたため、上肢のストレス骨折の発生率も増加する可能性があります。 しかし、中手骨のストレス骨折は比較的まれであると考えられている。 今回、13歳から24歳の思春期アスリートで中手骨のストレス骨折を呈し、スポーツ活動を中止して治療に成功した11例を報告する。 症例紹介

2.1. 症例報告1

15歳男子テニス選手が急性外傷の既往なく4週間継続する右手痛で当院を受診した。 患側はラケットハンド側であった。 身体所見では背側と第2中手骨近位部に触診による圧痛を認めた。 手指に腫脹，斑状出血，腫瘤，変形はみられなかった． 手首と指の可動域は全平面にわたって良好であり，痛みもなかった． 第2中手骨近位軸の尺側には骨膜反応が認められ，手指の前後方向のX線写真で確認した（図1）． 第2中手骨ストレス骨折と診断した。 外固定を行わず、非手術的治療を開始した。 ラケットスイングは停止した。 初診から3週間後に競技テニスに復帰し、現在も症状なく参加できている。

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2.2. 症例報告2

16歳男性ボクサーがパンチング時に生じた2週間持続する右手痛で当院を受診した。 急性外傷の既往はなかった。 身体所見では右手第3中手骨上に触診による圧痛を認めた。 手部A-P線写真では骨膜反応や骨折線は認められなかった（図2（a））． 磁気共鳴画像（MRI）では、第3中足骨に脂肪抑制で高信号、T2強調で低信号を認めた（図2(b)）。 第3中手骨ストレス骨折と診断された。 外固定を行わず非手術的治療を開始し、パンチングを中断した。 初診から1ヶ月後にボクシングに復帰し、現在も症状なく参加できている。

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このケースレポートには、中手骨のストレス骨折と診断された11人のアスリート（男性6人と女性5人、平均年齢16.9歳、範囲13～24歳）を含んでいる。 患者のプロフィールと臨床結果は表1の通りである。 患者6名はテニス、2名はバドミントン、2名はボクシング、1名はボーリングをしていた。 11名中9名が右手，2名が左手を負傷した。 ラケットスポーツをする人はすべて利き手側（ラケットを持つ側）を負傷していた。 急性外傷の既往のある患者はいなかった。 慢性期患者1名を除き，発症から初診までの約2週間，スポーツ活動中に手背部痛を認めた。 10名の患者において第2中手骨が侵され，6名が軸部骨折，4名が第2中手骨基部の応力骨折を有していた． ボクサーであった1名のみが第3中手骨基部のストレス骨折を有していた。 11名のうち2名は手の単純X線写真のみで診断され、中手骨の骨膜または皮質応力反応を示した。9名は単純X線写真に加えてMRIを受けた。

中手骨ストレス骨折11例のプロファイルと臨床結果。

全例、安静とスポーツ活動の停止により非手術的治療を行った。 ギプスなどの外固定を行わない保存療法を行ったところ、全例で症状は完全に消失した。 スポーツ活動再開前にラケットスポーツ選手のグリップフォームをチェックし，不正確なグリップを示す選手にはグリップフォームを変更した。 場合によっては、ウェスタングリップからイースタングリップに変更するようアドバイスしました。 ほとんどの患者は6ヶ月以内にスポーツ活動を再開した。 本研究では、すべての患者からインフォームドコンセントを得、特に17歳以下の患者には保護者同伴で同意を得た。 3.考察

中手骨のストレス骨折は従来稀とされていたが、本報告では比較的多くの症例が認められた。 MRIを比較的容易に使用できたため、多くの中手骨ストレス骨折を発見できた。

第2中手骨は中手骨の中で最も長く、第1、第3中手骨、台形骨、頭頂骨に連なる広い基部を持つ。 第2中手骨基部の橈側には長橈骨伸筋が、第2中手骨基部の前側には長橈骨屈筋が挿入される。 そのため、手関節の屈曲や伸展により、第2中手骨の基部に大きな力学的ストレスが生じ、これらの筋肉の挿入部から遠位でストレス骨折を引き起こす。 3D動作解析システムを使用したKnudsonは、テニスプレイヤーがフォアハンドストロークでボールを打つときに、第2中手骨の基部にかかる機械的な力が増大することを実証した。 中手骨のストレス骨折は一般的に尺側で発生するが、これは第2中手骨と第3中手骨の間の靭帯と関節の一致が第1中手骨と第2中手骨の間のそれよりも大きいためと考えられる。生物力学的には、ラケットを打つことによって生じる力は橈骨から尺側へ向けられ、中手骨基部の内側面に最大の張力がかかる …。 CTを用いた有限要素解析（FEA）ソフトウェア（Mechanical Finder、計算力学研究センター、東京）により、第2中手骨の基部と尺側で機械的応力が増大していることがわかり（図3）、第2中手骨のストレス骨折の原因の1つであることが明らかになりました。

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11人の患者のうち8人はラケットスポーツをプレーしていた。 ラケットの握り方は、スポーツ特有のストレス骨折のメカニズムに関係している。 Baliusらの報告によると、第2中手骨のストレス骨折を起こしたテニスプレーヤー7人のうち6人は、セミウエスタンまたはウエスタングリップを使用していた 。 ウェスタングリップでは、手のひらがラケット表面と平行になるため、ラケットを動かす際に手首の関節に前屈と上屈の運動が必要となり、第2中手骨に機械的ストレスが加わります … しかし、イースタングリップでは、手のひらはラケット表面に対して垂直である（図4）。 WaningerとLomnardoは、中手骨のストレス骨折を予防するために、グリップスタイルをウェスタンからイースタンに変更することが効果的であると報告した。 また、実際にウエスタンスタイルからイースタンスタイルに切り替えた例もある。 さらに、ラケットスポーツを行う選手が誤ったグリップフォームを示した場合には、そのフォームを変更するようにした。 特に、中手骨のストレス骨折は、過去と現在のデータから、10代で発生する可能性が高いと思われる。 10代は経験が浅いためか、練習を重ねても誤ったフォームを示すことがあります。 例えば、人差し指の中指節関節と下腿骨隆起を結ぶ線に沿ってラケットを握らせました。 人差し指と親指の間で1本指の呼吸をしながらラケットを握らせ、十分なスペースを確保するためにグリップサイズを変更。 誤ったグリップフォームを正しいグリップフォームに変更し、グリップスタイルを変更することで、中手骨への負担を軽減できる可能性がある。

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図4

(a) 東側と (b) 西側の握り方の例。

このシリーズの2人の患者はボクサーで、1人は第3中手骨に浸潤していた。 第3中手骨頭が最も突出するナックルの特徴から、パンチングを繰り返すと第3中手骨のストレス骨折を引き起こす可能性がある。 ボクシングにおける中手骨ストレス骨折のメカニズムは、ラケットスポーツのそれとは異なります。 他の部位の中手骨ストレス骨折は以前にも報告されており、ボート選手ではアウルグリップによる第4中手骨ストレス骨折、ソフトボール投手ではカーブ投球による第5中手骨ストレス骨折がアスリートに影響する怪我である。

最近身体活動が増加した患者や痛みを引き起こす過度の活動を繰り返した患者はストレス骨折を疑う必要がある。 手背の中手骨に沿った圧痛や腫脹などの特異な身体所見はなかった。 X線写真では、通常、骨膜反応、皮質の厚さ、骨折線が認められるが、早期発症例では、このような異常徴候は認められない。 さらに、これらは比較的軽微な所見であるため、見過ごされることもある。 ストレス骨折の早期診断には、今回の症例で示したようにMRIや骨シンチグラフィーが有用です。

X線写真で骨折線が認められない症例は、外固定を必要とせず、中手骨ストレス骨折に関わる操作を一時的に中断すれば十分です。 これらの症例では，中手骨に沿った圧痛や腫脹が消失し，X線写真でカルスが確認され，MRIで骨髄浮腫（高信号変化）が消失すると，全例スポーツ復帰を果たした。 スポーツ復帰後に再発を認めたものはなかった。

結論として、我々は中手骨ストレス骨折のケースシリーズを報告し、この疾患が従来報告されているほど稀ではないことを実証した。 中手骨ストレス骨折は、臨床的・放射線学的所見が不明なことがほとんどであるため、一般に無視されがちである。 スポーツ活動中、特にラケットスポーツで急性発症のない手指の痛みを経験した場合、中手骨ストレス骨折の存在をMRIで評価する必要があります。

略語

Ethical Approval

Ethical committee of Hirosaki University Hospital approved this study.

Consent

We got the all participants to publish or participate of this case report.本報告は参加者全員の同意を得ている。

Conflicts of Interest

著者らは利益相反がないことを宣言した。

Authors’ Contributions

KNは主に原稿を作成した。 YKは原稿の重要な部分を修正し、データ取得を行った。 DCは、重要な知的コンテンツのために原稿を批判的に修正した。 NSはデータ取得を行った。 SSはデータ取得を行った。 データ取得を行った。 YI は原稿の修正に協力し、提出する原稿の最終的な承認を行った。 著者全員が本原稿を読み、承認した。

謝辞

英文校正はエディテージ（https://www.editage.jp）に感謝する。