一般的な不整脈の管理。 パートII. 心室性不整脈と特殊集団における不整脈

特殊集団における不整脈の治療

PREGNANT WOMEN

心房および心室性外来の発生率と重症度は妊娠中に増加すると報告されている11,12。 その理由はまだ不明だが、医療従事者と接触する機会が増えることで、心臓の異変に気づく機会が増えるのかもしれない。 心房性期外収縮や持続性心房性不整脈の増加は、プソイドエフェドリンのような刺激性薬剤の使用と関連しているかもしれない13。したがって、動悸や心拍数増加を訴える妊婦に市販薬の使用について尋ねることが重要である

非妊娠時に安全なほとんどの薬剤は妊婦にも安全である。 アミオダロンは、重大な胎児異常と関連付けられている唯一の抗不整脈薬である。 心臓障害に加えて、アミオダロンは胎児甲状腺腫、新生児甲状腺機能低下症、胎児成長遅延を引き起こす可能性がある。14 これらの観察に基づき、アミオダロンは妊婦に投与すべきではない。 妊娠中の高血圧管理に使用される場合、プロプラノロール（インデラル）とアテノロール（テノーミン）は、子宮内発育制限と関連しています。 15,16

ほとんどの抗不整脈薬は、授乳中の女性にも安全に使用することができる。 例外はアミオダロンとアセブトロール（Sectral）である。 アミオダロンは母乳中に分泌されるため、使用しない方がよい。 アセブトロールは母乳中で濃縮されるため、母乳育児の乳児は他のβ遮断薬の場合よりはるかに多量の投与を受けることになります。 その結果、これらの乳児は新生児徐脈または低血糖を発症する可能性がある。 授乳中の女性がβ遮断薬を必要とする場合は、アセブトロール以外の薬剤を使用すべきである14

スポーツ選手

よく訓練されたスポーツ選手は通常、心拍が遅く、時折洞房休止や、しばしば複数の良性脱拍がある。 症状がなく、洞性休止が3秒以内であれば、それ以上評価する必要はない。17 リズムの変化は、迷走神経緊張の亢進によって引き起こされる。 運動中、迷走神経緊張は低下し、適切な心拍加速が起こります。 スポーツ選手で最も懸念される不整脈である悪性心室頻拍は、通常、特発性肥大型心筋症に関連するものである。 あるシリーズ18では、心臓突然死を経験した131人のアスリートのうち48人がこの病気であることが判明し、さらに14人がおそらくこの病気であったと考えられている。 運動時の失神やそれに近い症状、近親者に心臓突然死の家族歴がある場合は、特発性肥大型心筋症の存在を示す赤信号となる。 バルサルバ法で増加する大動脈雑音を有するアスリートも、スポーツ参加を許可される前に肥大型心筋症の評価を受けるべきである。

肥大型心筋症が特定された場合、βブロッカーまたはカルシウムチャンネルブロッカーによる治療は、心臓収縮力を低下させ、労作時の心拍数を制限する。 専門家委員会は、肥大型心筋症が確認されたアスリートに対して、激しいスポーツへの参加を禁止するよう勧告している19。 その結果、治療を守らず、心臓突然死のリスクを高めることになる。

子ども

上室性頻拍は、12歳未満の子どもに最も多くみられる持続性病的不整脈である。 これらの不整脈は通常、副房室経路またはWolff-Parkinson-White症候群によって引き起こされる21

小児および成人の上室性頻拍の治療には、同じ薬剤が使用される。 アデノシン（アデノカード）を1kgあたり100mcgの用量で静脈内投与すると、通常、不整脈を中断させることができる。 初回投与がうまくいかない場合は、2倍に増量して繰り返し投与することができる。 長期的なコントロールには、高周波アブレーションが推奨される最終的な治療法であり、経験豊富な小児循環器医が行った場合の成功率は85～95％である22

心房および心室の余剰拍動も子供ではよく見られる。 これらの余分な拍動は、他の健康な子供たちの運動によって解決される場合は、心配する必要はない。 しかし、心室性期外収縮は、既存の構造的心臓疾患または心筋症を有する小児における死亡のより高いリスクと関連している21。 心室細動のような重篤な不整脈は心筋梗塞の急性期に早期に発生し、24時間後にはその危険性は急速に減少する。 最も一般的な不整脈は洞性頻脈と早発性心室複合体である。 洞性徐脈は急性下梗塞の患者でしばしば発症する。 急性心筋梗塞の患者によくみられる不整脈を表2にまとめた。24

加速性等室性リズムは、60から125拍/分の心室リズムと定義される。 この不整脈は、”遅発性心室頻拍 “と呼ばれることもある。 加速性洞房リズムは急性心筋梗塞後の患者の最大20％に認められる25。前梗塞と下梗塞で同じ頻度で発生し、通常、血行動態に悪影響を与えることはない。 血栓溶解薬による再灌流が成功した後、加速された洞房リズムもよくみられるが、再灌流の信頼できる指標とは考えられていない。 ほとんどのエピソードは自己限定的であり、治療を必要としない。

早発性心室複合体は、通常、治療を必要としない。 しかし、早発性心室複合体と洞性頻拍の両方が存在する場合、経口投与のβブロッカーでコントロールできる。 これらの薬剤を早期に静脈内投与することで、進行中の急性心筋梗塞患者の心室細動の発生を抑制することができる24。

梗塞直後の非持続性心室頻拍は、死亡リスクの上昇とは関係ないようで、抗不整脈薬は罹患率と死亡率に有益な効果を示すことはない26。しかし、左室機能不全の患者で48時間後に発生する非持続性心室頻拍は心臓突然死の指標となる。 このような患者は注意深く観察し、電気生理学的検査にまわすべきである。 持続性心室頻拍（30秒以上持続）は医学的緊急事態であり、ACLSプロトコールに従って管理されるべきである。 27

洞性徐脈は、急性下梗塞や後梗塞の患者に特によくみられるもので、心房細動は、前梗塞の大きさと関連し、死亡率の増加と同様に、脳卒中のリスクの増加を示唆している。 症状がある場合は、アトロピンを投与する必要がある。 第一度房室ブロックは急性心筋梗塞患者の15％に起こり、時に薬物療法により増悪する。24 これらの患者には治療措置は必要ないが、監視を継続する必要がある。 この不整脈は一般に下心筋梗塞に関連している。 完全房室ブロックに移行することは稀であり、一時的なペーシングが必要になることはほとんどない。 MobitzのII型ブロックや第3度心ブロックでは、ほとんどの患者で一時的なペーシングサポートが必要である

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