44歳の競技ランナーが、両足の足底に痛みを伴う病変があるとのことで受診しました。 当初は1つの病変から始まったという。 本人は患部への外傷歴を否定し，患部からの出血もなかったと述べた。 さらに病変が進行し、走っているときに不快感を感じるようになりました。

ランニングパートナーの一人に問題を相談した後、患者は市販の外用薬を塗って、病変を足底疣贅として治療し始めた。 これは、薬が病変を柔らかくし、固い角質が落ちるように見えたので、いくらかの緩和をもたらしました。 マラソン大会のためにランニングを続け、走行距離を伸ばしているうちに、病変が大きくなっていることに気づきました。

彼は主治医に相談し、足底疣贅の診断に同意し、液体窒素による治療を開始しました。 ここでも、患者はいくらかの緩和を経験しましたが、これは短命に終わりました。

患者は、数週間の治療の後、しばしばランニングを続ける能力に影響を与え、彼は医師に会うのを止めたと述べました。 病変は問題となる地点に到達するようで、彼は救済のためにコーンリムーバーを塗ったり、削ったりしていました。 ロッカールームやフィットネスセンターのシャワーの周りでは、常にビーチサンダルを履くように気をつけていたそうです。

患者は健康で、基礎疾患の心配はなかったという。 彼は非喫煙者であり、時々赤ワインを飲むと述べた。 神経血管検査は正常であった。 整形外科的検査も非典型的であった。 両足の足底をよく見ると、右足の第2中足骨頭と第4中足骨頭の下、左足の第3中足骨頭の下の体重がかかる部分に、境界のはっきりした、角化した複数の結節が認められた。 病変の大きさは、直径1mmから3mmと様々であった。

病変部はまた、白または白-黄色の変色を示した。 病変部を左右に圧迫すると痛みがあった。 病変部を拡大観察すると、病変部内に皮膚線条が認められた。

さらに詳しく調べると、頭皮、手掌面、肘や膝の屈曲面や伸展面の皮膚には病変が見つからなかった。

検討すべき重要な問題

1. 本疾患の病変の特徴は何か
2.最も可能性の高い診断は何か
3.鑑別診断は何か
4.組織検査で何がわかるか
5.本疾患の病変の特徴は何か
6.本疾患の病変の特徴は？ 治療方針は？

Answering The Key Diagnostic Questions

1. 病変は、白色または黄白色の外観を持つ中心核を持つ過角化組織の領域によって特徴付けられる。 病変部を左右に圧迫すると圧痛がある
2.Porokeratosis plantaris discreta
3. 鑑別診断には足底疣贅、難治性足底角化症、ヒ素角化症、化膿性肉芽腫、エクリン孔腫がある
4. 組織学検査では角膜層と血管やコラーゲン繊維の経表皮排除が見られる
5.Porokeratosis plantaris discreta 6.1.2. 治療は、病変部のデブリードメント、オフローディング、サリチル酸40%など。

A Closer Look At Porokeratosis Plantaris Discreta

Steinberg病変としても知られるPorokeratosis plantaris discretaは、成人では4：1の女性優位の皮膚疾患である1。 Steinbergは、1951年にこの病変を初めて報告し、彼とTaubはこの病態に関する最初の研究を発表した。2 Steinbergは、足底角化症患者の一部で、角質を剥離した際に明らかになるクレーター状の開口部の存在について述べた。 この開口部にはケラチン物質が含まれ、角栓となってカルスの下面に付着していた。 彼は、この開口部をエクリン腺管の拡張または肥大と仮定し、plugged cystと命名した。

病変は、白色または黄白色の外観を持つ中心核を持つ過角化組織の領域が特徴である。 病変部を左右に圧迫すると圧痛がある。

組織学的検査では、角化促進による血管やコラーゲン線維の経表皮除去やコーノイド・ラメラが認められる。 5505>

Rabinowitzは組織学的評価を完了し、porokeratosis plantaris discretaは本質的にclavusであると報告した。5 以前は診断上最も重要であると考えられていた嚢胞性汗管拡張は、porokeratosis plantaris discretaには一貫して見られず、関連のない種々の病変に存在する。

円板状足底角化症は他の角化症との鑑別が必要である。 角膜層は広範な固形ケラチン栓である。 1990年、YanklowitzとHarklessは、いわゆる円板状汗孔角化症の患者6名から採取した18枚の標本を検討した6。 YanklowitzとHarklessは，1990年にいわゆるporokeratosis plantaris discretaの患者6名から18点の標本を採取し，光学顕微鏡と電子顕微鏡を用いて，TaubとSteinbergの古典的記述に基づいて診断した2）．

この研究と当時の文献のレビューに基づいて、YanklowitzとHarklessは、porokeratosis plantaris discretaという診断用語の使用を中止することを提案した2。

A Guide To The Differential Diagnosis

足底に発生する病変は数多くあり、その区別はしばしば難しく、誤った診断や治療の失敗につながる可能性がある。 足底疣贅または足底疣贅は、ヒト乳頭腫ウイルスによる表皮角化細胞の感染によって起こる非常に一般的な病変である。 皮膚の完全性が損なわれると表皮に接種され、ウイルスが角質層のレベルまで到達することができる。 7

足底疣贅は足の全表面に発生し、皮膚線条がなく、病変内に乳頭形成があるため、斑点状に見えることで区別される。 足底の体重がかかる部分に反応性胼胝が形成され、起立時および歩行時の疼痛を生じます。 治療法としては、切除、レーザーによる破壊、外用剤などがあります8

難治性足底角化症（IPK）。 IPKは、足の体重がかかる部分（多くは中足骨頭）の直下に位置する、集中した痛みを伴う病変である。 これらの病変は、足底の中足骨頭や肥厚性中足骨の下に発生することが多く、病変は直径0.5cmから1cmの大きさで、中心部に核を持つ個別の角質です。 10

治療には、日常的なデブリードメント、アコモデーションパッド、オフロード用装具が含まれる。 中足骨骨切り術や軟骨切除術などの外科的介入も選択肢の一つであるが、しばしば予測できない結果をもたらす。 ヒ素は、地殻や多くの鉱石中に存在する自然発生的な金属元素である。 人体への影響は、汚染された飲料水、農業や産業への暴露、医薬品の使用などを通じて生じる。 ヒ素角化症およびヒ素による皮膚がんは、米国ではまれであり、環境または医薬品への曝露による皮膚毒性は、研究により単発的に報告されているのみである13

ヒ素角化症は通常複数の病変として現れ、通常、摩擦および外傷部位、特に足底部、かかとおよび指に生じる。 これらの病変は、通常、小さい、点状、非粘着性、角質性、硬い、黄色がかった、しばしば対称的な、トウモロコシのような丘疹として現れる。 直径は0.2 cmから1 cmである。 14

治療には、外科的切除または凍結手術による病変の破壊、内科医との相談による完全な身体検査、および内部悪性腫瘍の発症を判断するためのシステムレビューが含まれる15、16

化膿性肉芽腫（Pyogenic Granuloma）。 化膿性肉芽腫は、小葉毛細血管腫としても知られ、皮膚および粘膜に比較的よくみられる良性の血管病変である17。これらの病変は、出血および潰瘍化を起こしやすい孤立性の光沢のある赤色の丘疹または結節として出現する18。 研究者は、外傷、ホルモンの影響、ウイルスの癌遺伝子、内在する微細な動静脈奇形および血管新生成長因子の産生が関与していると仮定している19,20

化膿性肉芽腫を呈する患者は、自発的または外傷後に出血する光沢のある赤い病巣を報告することができる。 患者は、化膿性肉芽腫の発症に先立つ外傷の既往を有することがある。 未治療の化膿性肉芽腫は、最終的に萎縮し、線維腫となり、緩やかに退縮する。 典型的には、数mmから数cm（平均6.5mm）の明赤色で破砕性のポリープ状の丘疹または結節が単独で発生する。 出血、びらん、潰瘍化、痂皮形成がしばしば起こります。 21

治療には、外用薬の使用、外科的切除、レーザー破壊または凍結外科的破壊が含まれる22,23

エクリン孔腫 エクリン孔腫は、表皮内エクリン管および先端シリンジの最上部の良性付属器腫瘍である24。臨床的には、ピンク色から赤色の、表面が滑らかから疣状に変化し、時に潰瘍化する、成長が遅く、周囲がよく見える単一の丘疹、斑または結節として現れる25。この孤立性腫瘍は通常、足底面の病変として発生する。 臨床診断はしばしば遅れるか、不正確である。

慢性足病変の鑑別診断では、ecrine poromaを考慮すべきである。 エクリン孔腫の管理は、少量の肉眼的に正常な皮膚と皮下組織を含む完全な切除であるべきである。

不完全な切除の後に再発することがある。 26

予防と治療について知っておくべきこと

現在、足底円形角化症に完全に有効な治療法はない。 そのため、病変による痛みを和らげるために、継続的な管理が必要になることが多いのです。

初期治療としては、病変部のデブリードメントを行い、その上の角化組織を除去し、深部の核をできるだけ多く除去するように注意します。

接着剤で患部の負担を軽減することで、病変に伴う不快感を和らげます。 プラスタゾートで作られた一時的なインソールは、圧力の軽減を助け、カスタムフットオーソティックスの役割があるかどうかを決定するのに役立ちます。 カスタムメイドの矯正器具を使用する場合は、病変部に印をつけ、圧迫を軽減するための矯正器具のオフロードを作製します。

白色パラフィンに40％の局所サリチル酸を混ぜたものを、開口部を切り取ったパッドに入れて病変部に塗布し、この部分に薬剤を局在させることができる。 48時間後にパッドを剥がし、浸軟した病変部をデブライドする。

これを1週間間隔で、最大7回まで繰り返します。 Dockeryによると、3回目の注射で、通常、病変に劇的な変化を見ることができます29。 3回の注射を行い、病変が退縮するか反応がない場合は、施術を終了し、別の治療法を勧めます。

1週間の間隔が比較的重要で、注射の間隔が長くなると最終結果を遅らせる可能性があるようです。 繰り返しになりますが、局所麻酔が切れると、注射部位にかなりの灼熱感や痛みがあり、それが数時間続くことがあります。 この不快感は、冷たいフットソークや氷を患部に当てることで軽減することができます。 29

この処置のリスクは、短期的な神経痛と、時には注射部位の周りの紅斑反応が含まれます。 しかし、これらの効果は短期間で、自然に消失します。

凍結手術は、円板状足底角化症の管理における別の選択肢を提供します。 Limmerは11人の患者に21の円板状足底角化症病変を凍結手術で治療した30。彼は凍結手術の2週間後に水疱の屋根を取り除き、残存する病変には再治療を施した。 彼は、これが瘢痕化せずにこれらの病変を除去する効果的な方法であると報告し、90.5%の治癒率を指摘した。

足底の角化症に関連する多くの問題と同様に、足底円板状角化症の根絶を一貫してもたらす決定的な治療法は存在しません。 患者が限られた不快感で機能することができるように、継続的な保存的治療が必要です。

Dr. Haverstockは、米国足病学皮膚科学会のフェローである。 彼はアルバータ州カルガリーのカルガリー大学医学部外科学科内の足病学外科の学科長および臨床助教授です。

さらに読むには、Podiatry Todayの2002年6月号の「注射療法が痛みを伴う病変を緩和できる場合」または2009年12月号の「下肢の非顔料性腫瘍の鑑別」をご覧下さい。

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J、Steinberg MD。 足底円盤状汗孔角化症は、これまで認識されていなかった皮膚病理学的疾患である。 2. Taub J, Steinberg MD. 3. Kang WH, Chun SI. 蹠角化症（Porokeratosis plantaris discreta）． 経表皮排泄を示した一例。 このような場合、”plantaris discreta “は、”plantaris discreta “と呼ばれる。 4. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. 蹠角化症（Porokeratosis plantaris discreta）． J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. 5. Rabinowitz AD. 円板状足底角化症：再評価。 1984; 120:1082-1083. 6. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta（足底円盤状汗孔角化症）. 誤記。 J Am Podiatrメッドアソック1990年7月、80（7）：381から4まで。 7. Dyall-Smith D, Mason G. 足底疣贅は、皮膚角として提示されます。 Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Resistant plantar wart に対する pingyangmycin の局所治療。 Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. 9. Mann RA、DuVries HL. 難治性の足底角化症。 10. 10. 北岡弘道、パッツァーGL. 難治性足底角化症に対する小中足骨のシェブロン骨切り術。 JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. 慢性難治性足底角化症に対する小中足骨V字骨切り術. 40件の手術のレトロスペクティブな分析。 JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. 12. Roven MD. 難治性足底角膜腫に対する骨髄内減圧術と堆骨切除術。 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. 南西部の皮膚科診療所におけるヒ素による皮膚症状：疫学的手段か? 環境地球化学健康 2005年2月；27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses（ヒ素角化症の認識）。 JAPA 1976年2月号；66(2):91-94． 15. 15. Khandpur S, Sharma VK. 砒素角化症における複数の前癌病変および悪性病変に対して、アシトレチンと 5-フルオロウラシルの併用療法が成功した。 J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. 5%イミキモドクリームによる慢性砒素症の前がん病変およびがん病変の治療。 Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. ベルリン SJ、ブロック LD、ドニック II. 足の化膿性肉芽腫。 英文文献のレビューと 4 症例の報告。 JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. 足底の化膿性肉芽腫。 JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. 外傷後の足底成長性病変． 外傷後の足底病変の成長。 20. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫の皮膚鏡所見）. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. 化膿性肉芽腫の最良の治療法は何ですか？ J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. 化膿性肉芽腫-最適な治療の探求：408 症例の治療の監査。 J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. 化膿性肉芽腫の治療における凍結療法。 J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: a differential diagnosis in chronic foot lesions. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. 皮膚科 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR、Guzman-Stein G、Miller HL。 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. 進行性転移性エクリン孔腫の外科的治療。 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. 27. Dribbon BS. 閉塞性管状嚢胞の治療におけるアルコール-局所麻酔液の使用。 1971年、61(6):203-206。 28. ポロケラトーシスの注入法治療。 J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. ドッカリーGL。 注射療法が疼痛性病変の緩和に役立つ場合。 29.ドッカリーGL. 30. Limmer BL. 足底円盤状汗孔角化症の凍結手術。 を使用することができます。