プロラクチン（PRL）分泌腫瘍は下垂体腺腫の最も一般的なサブタイプで、通常は生殖年齢の女性に月経障害および/または乳汁漏出を、男性に性欲喪失またはインポテンツを引き起こしている。 大型の腺腫は周囲の神経構造の圧迫によって引き起こされる症状も引き起こすことがあるが、マイクロプロラクチノーマ（すなわち、最大径1cm未満の腫瘍）はPRL過剰にのみ関係する症状を引き起こすことがある。
プロラクチン（PRL）分泌腫瘍は、下垂体腺腫の最もよくみられるサブタイプで、通常は生殖年齢の女性に月経障害および/または乳汁漏出、男性に性欲喪失もしくはインポテンツの原因となっている。 大型の腺腫は周囲の神経構造の圧迫によって引き起こされる症状も引き起こすことがあるが、マイクロプロラクチノーマ（すなわち、最大径1cm未満の腫瘍）はPRL過剰にのみ関係する症状を引き起こすことがある。 臨床的に関連した症状を示さないマイクロプロラクチノーマの患者のみ、治療を行わずに経過観察してもよいというコンセンサスがある。 実際、未治療のマイクロプロラクチノーマは、追跡期間中にさらに増殖するリスクが約5％存在する。 一方、女性では不妊、月経障害、男性では性欲減退またはインポテンツといったPRL過剰の症状がある場合は、高プロラクチン血症の治療の明確な適応となる。
PRL分泌腺腫の治療は、ドーパミン作動薬による内科治療および手術に限定されており、放射線治療は内科治療でも手術でも制御できない少数の患者にのみ行われる。 ドパミンアゴニストによる優れた臨床効果のために、内科的治療はマイクロプロラクチノーマの好ましい初期管理となっている。 しかしながら、大多数の患者において生涯にわたる治療の必要性、患者のコンプライアンスを制限する副作用およびドパミンアゴニストに対する腫瘍の抵抗性などの内科的療法のいくつかの欠点は、マイクロプロラクチノーマの外科的治療への関心を新たにし、これらの腫瘍の第一選択療法に関する論争を再燃させている。 本稿の目的は、マイクロプロラクチノーマの内科的治療と外科的治療の長所と短所を検討することである。

Medical Therapy

ドパミンアゴニスト、中でも最も頻繁に使用されているブロモクリプチンおよびカベルゴリンは、マイクロプロラクチノーマの内科治療の基礎となるものである。 妊娠を希望しない女性患者では、PRLの上昇や腫瘍の拡大のリスクが低いため、ドパミンアゴニスト療法を行わずにエストロゲスチン製剤を開始することも可能である。 しかし、この戦略の長期的な効果はまだ不明であり、高プロラクチン血症自体がこの患者群に悪影響を及ぼすかどうかは現時点では不明である。
薬物治療は低用量から開始し、PRL値の正常化または少なくとも生殖腺機能が正常になるまでゆっくりと増量する必要がある。

PRL値と腫瘍サイズに関する結果

表1は、マイクロプロラクチノーマ患者におけるドパミンアゴニスト（主にブロモクリプチン、カベルゴリン）による治療の主な結果をまとめたものである。 すべてのドーパミン作動薬は，ほとんどの患者でPRL分泌を効果的に抑制し，PRL値の正常化は通常75％以上の症例で達成される。 高プロラクチン血症の無月経女性を対象とした大規模な多施設共同研究により、PRL値の正常化は、ブロモクリプチン（58.5％）よりもカベルゴリン（83.4％）の方が高い頻度で得られることが実証された。 カベルゴリンの有効性は、その後、別のオープン試験で確認され、マイクロプロラクチノーマ患者の92％でPRL値の正常化が達成された。
腫瘍の大きさに対するドーパミン作動性治療の効果は、特にブロモクリプチン治療患者については、あまり報告されていない。 しかし、カベルゴリン治療では、神経画像診断を繰り返すと、60～70％の確率で腫瘍の大きさが縮小するか、消失する。

ドパミン作動薬の副作用

ドパミン作動薬の副作用は、治療開始時にはよくみられる（患者の約60～70％）が、通常は軽度で、数日で治まる。 主なものは，悪心，嘔吐，めまい，起立性低血圧，便秘などである。 しかし、副作用が持続するためにドパミン作動性薬物療法が中断されることはあまりなく、ブロモクリプチンよりもカベルゴリンで起こりやすいと思われる。 実際、前述の多施設共同研究において、試験の中止を必要とするほどの重篤な副作用は、ブロモクリプチン投与患者の11.7％、カベルゴリン投与患者の3.2％で報告された。 後者の知見は別の研究でも確認されており、カベルゴリンでは3.9％の症例で副作用のために治療が中止された。

ドパミン作動性薬物の休薬

最も大きな問題は、高プロラクチン血症を再発させずに治療を中止できるかということである。 PRL値を正常範囲に維持し、性腺機能低下症の再発を防ぐために、薬物療法は無期限に継続すべきであると長い間考えられてきた。 しかしながら、十分な治療が行われていない場合でも、ごく一部のマイクロプロラクチノーマは自然に退縮することがあり、同様の所見はドパミンアゴニストを中止した後にも報告されている。 マイクロプロラクチノーマ患者の20％以上は、ブロモクリプチン治療中止後も高プロラクチン血症の再発を認めない。 ブロモクリプチンとカベルゴリンを比較した直接の臨床試験はないが、後者の薬剤で得られた結果はさらに優れているように思われる。 ある研究では、微小プロラクチノーマ患者の31％が治療中止1年後にPRL値を正常にした。一方、別の大規模研究では、微小プロラクチノーマ患者105人の69％がカベルゴリン中止2年後に高プロラクチン血症の再発を認めなかった。 これらの優れた結果は、磁気共鳴画像法（MRI）で良好な腫瘍特性も有していた反応性の高い患者を選別して得られたものである。

Surgical Therapy

ドパミンアゴニストに対する抵抗性や不耐性を有する患者には下垂体腫瘍の外科的切除が明確に示される一方、マイクロプロラクチノーマの第一選択の治療として手術を行うかどうかはより議論のあるところである。 内科的治療に対する外科的治療の主な利点は、高プロラクチン血症を確実に寛解させることができるため、慢性的な薬物投与の必要性を回避できることである。 さらに、長期的には、手術は薬物療法よりも費用対効果が高いと思われる。 しかし、手術療法には有効性と安全性という2つの側面を詳しく考慮する必要があります。

高プロラクチン血症の手術による寛解率

PRL分泌腺腫の手術を受けた患者の最近のシリーズで、著者らはマイクロプロラクチノーマの患者59人中46人（78％）で高プロラクチン血症の寛解を報告しています。 同様の所見は、他の最近の手術シリーズでも報告されている。 ドパミン作動性薬による治療歴は手術結果に影響を及ぼさなかった。 高プロラクチン血症の正常化には、通常、性腺機能低下症と頭痛の退縮が伴う。 さらに、PRL 値が正常化しない患者でも症状の寛解を経験することがある。 高プロラクチン血症の再発は、様々な割合で報告されているが、再発の定義や経過観察期間がシリーズ間で類似しているため、この相違は容易に説明することができない。 再発の多くは術後4年以内に起こっている。

手術の合併症

プールされた31の手術シリーズにおける死亡率は0.27%であった。 しかし、これらのデータは主に1970年代および1980年代の患者を対象としているのに対し、最近の単一センターシリーズでは、マイクロプロラクチノーマ患者の死亡リスクは0％であることが示されている。 手術の副作用のうち、特に下垂体機能低下症のリスクを考慮することが重要である。 著者らの経験では、59例中2例で永久的な糖尿病性消耗症が発生した以外は、マイクロプロラクチノーマの手術を受けたすべての患者において下垂体機能が正常に保たれていた（Losa）。 同様のデータは他の著者によっても報告されている。 Turnerらのシリーズでは、術後の糖尿病性消耗症の発生率が非常に高かった（15.6％）だけである。 この疾患の初期管理としてどちらかのアプローチを支持するために、いくつかの議論を用いることができる。 しかし，治療にあたる医師は，内科的治療と外科的治療のそれぞれの長所と短所について患者と率直かつ客観的に話し合い，患者が自分の状況において最善の方法を決定できるようにすべきだと筆者らは考えている。 この記事の参考文献と追加表は、本事業報告書のウェブサイト(www.touchbriefings.com)の参考文献欄に掲載されています。