DISCUSSION

PCTは全身性細菌感染に対して良好な特異性と陽性的中率を有することが示されている． PCTのカットオフ値を>0.5ng/mlとしたところ，我々のシリーズでは5例（ウイルス感染症3例，結晶性関節炎1例，血管炎1例）だけが偽陽性であった． 既報では、細菌感染が確実と判断されるカットオフ値は1～2ng/mlであるが、OKT3投与患者では、感染なしにPCT値が上昇することが知られている3，7，8。 この値は、生物学的検査が行われ、経験的抗生物質治療が開始される前に、我々が日常的に基準値として使用している値である。 PCTは、局所的な細菌感染では上昇しない。 原因となる感染因子の性質も、PCT値の上昇に影響します。 あるヒトの実験では、細菌性エンドトキシンを注射するとPCT値が上昇した。 PCTの上昇に先立ち、サイトカインである腫瘍壊死因子α（TNFα）が上昇しており、PCTの分泌にTNFαが関与していることが示唆された。 さらに、グラム陰性菌感染症やマラリアなど、TNFαの放出が顕著な感染症の際に、PCT値が最も高くなります9,10。マラリアでは、PCT値が正常値の1000倍まで上昇することもあります。 他の炎症経路が活性化される感染症では、PCT値は上昇しない。 この観察は、結核の証拠が証明された我々の4人の患者のように、結核でよく立証されている11。さらに、PCT値は、ライム病やマイコバクテリア感染症では上昇しない3、12。我々のシリーズでは、心内膜炎にかかった2人の患者（1人はStreptococcus anginosus、もう1人はStaphylococcus aureusによる）がPCT値を正常にしている。 最後に、PCTの半減期が短い（22時間）ことが、抗生物質治療の開始直後に記録されたPCTレベルが、時に正常である理由を説明しているかもしれない。2

抗好中球細胞質抗体を伴う血管炎と結合組織疾患を除いて、PCTレベルは、細菌性炎症過程での研究はされていない13,14。 研究対象患者において、PCT値は、CRP値と異なり、正常値にとどまるか、わずかに上昇するだけであったため、炎症性疾患の再燃と全身性細菌感染とを区別することが可能となった。 ウェゲナー肉芽腫症では、非常に活動的な病型でPCT値の中等度の上昇が見られた。15 したがって、血管炎の再燃と細菌感染を区別するために、PCT値>1 ng/mlを用いることが推奨されている16。 他の自己免疫疾患や炎症過程でのPCT値に関する情報はほとんど発表されていません。 追加費用のため、細菌感染の証明された症例におけるPCT値測定の有用性は、議論の余地があります。 しかし、PCTは、生物学的試料から感染性物質が分離されずに古典的な炎症マーカーが上昇した患者において、細菌感染と他の炎症過程を区別するのに有用である。 孤立性発熱を呈する巨細胞性動脈炎、水晶性関節炎、スティル病は、時に真の細菌感染との鑑別が困難な疾患である。 これら3つの疾患では，我々の患者からの所見に見られるように，顕著な炎症症候群が見られる（CRPとWBCの中央値はそれぞれ84.6mg/lと9.1×109/l，234mg/lと10.1×109/l，229.5mg/lと12.2×109/lであった）。 これらの炎症変数は，敗血症や皮膚感染症や肺炎の患者と同様であった（表1）． 一方、PCT値は2群間で大きく異なっていた。 PCTの中央値は，細菌性炎症性疾患の患者では常に＜6523＞0.5ng/mlであったが，敗血症では6.5ng/ml，皮膚感染症では4.2ng/ml，肺炎では1ng/mlであった． 同様に、CRPとWBCの中央値は新生物群と肺塞栓症患者で高かったが、PCTの中央値は<0.5 ng/mlであった。 したがって、重症の炎症性疾患ではPCT値が正常であることから、この疾患の原因が細菌性であることが支持される。 対照的に、CRP値とWBCの上昇が少ない炎症過程では（心内膜炎患者と同等の炎症変数を持つ血管炎や潰瘍性大腸炎の患者のように）、PCT値が正常でも、局所的細菌感染やグラム陽性感染を除外するには十分な理由ではない。 1人は敗血症、1人は皮膚感染症、1人は下痢、他の2人は肺炎であった。 5人全員に発熱と炎症性変数の上昇があり、炎症性疾患のフレアと感染性合併症を思わせるものであった。 我々は、発熱の原因が細菌または真菌であることを確定する細菌検査の結果が出る前に、すべての症例で抗生物質による治療を開始した。 PCTは、免疫抑制治療を受けている場合でも、炎症性疾患の既往がある患者の発熱期や炎症期の細菌感染の検出にも役立つ可能性がある。 敗血症時のプロカルシトニン産生部位は不明であるが、白血球にはないようである

PCT値は全身性の細菌または真菌感染時にのみ有意に上昇する。 発熱や炎症性症候群でPCT値>1.2ng/mlの患者には、細菌検査の結果が出る前から細菌感染を疑い、抗生剤治療を開始すべきであると考えている。 この方法は、免疫抑制治療を受けている炎症性疾患の患者さんでは、さらに強く推奨されます。 一方、結核やマイコバクテリアの感染が除外されれば、PCT値が正常であっても細菌感染の可能性は否定できない

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