パーキンソン病における発話障害

Fall 2010

パーキンソン病における発話障害
By Deborah Crabbs MacDonald, MS, CCC-SLP
Aging Well
Vol.3 No.4 P. 12

パーキンソン病は進行性の言語障害であるが、早期介入によりPD患者のコミュニケーション能力を改善することができる

パーキンソン病（PD）は、米国で50万人から100万人が罹患している。 毎年約5～6万人がこの病気と診断され、米国における死因の第14位となっています。 平均寿命が3年から9年短くなります。 Michael Stern Parkinson’s Research Foundationによると、PDの患者さんに1年間治療を提供するための推定コストは、薬だけで1000～6000ドル、外科的介入で2万5000ドル以上、介護付き住宅や高度看護施設に入居させるためのコストは、年間10万ドルにものぼります。

パーキンソン病財団のウェブサイトに掲載されているデータによると、PDを経験した人の89%は言語障害を発症しています。 PDに関連する言語変化の典型的な構成は、運動低下性構音障害として知られています。 運動機能低下性構音障害を示す高齢者の特徴としては、ピッチ範囲やイントネーションの制限、強調された音節や単語の強調の減少、声の大きさの減少、調音の正確さの低下、長い休止による早口のフレーズ、荒い声などがあります1

これは、高齢者が語彙、文法、語順に困難を示すことがある、言語障害と混同してはいけません。 これは、あたかも神経運動システムが、個人が表現したい考えに追いつけないかのようです。 また、私たちが当たり前に持っている感情表現、つまり、自分の意見を強調するために音程や大きさを変える能力も、PDに伴う構音障害ではかなり平坦になってしまうのです。

コミュニケーションの課題
複数の研究者が、PDの高齢者で発語障害がある人の聞き手の印象を研究している。 聞き手の中には、PDの話し手が “関心が薄く、関与が少なく、楽しくなく、親しみにくい…関与が少なく、感情的に平坦 “という印象を持つ人もいました。 聞き手は、話し手のメッセージの内容を理解することに困難はなく、メッセージの順序がよく、理解しやすいと評価した2。別の研究では、PDの話し手の「感情表現…は、PDではない参加者のものよりも常に強くないと評価された」。 聞き手はまた、話し言葉の中で強調されている単語を特定するのが難しく、話し言葉のメッセージの中で怒りや嫌悪感を認識するのが特に困難であった3

科学者はまた、PD話者のコミュニケーション障害に関する認識や介護者の認識も評価している。 PDの話し手が報告した感情の中には、会話の過程で音声を発するのにかなりの努力が必要であるという観察があった。 彼らは、調音、呼吸、発声を調整することの難しさ、そしてその結果、会話に参加し、その場を維持することの難しさを指摘しています。

高齢のPD患者は、メッセージを伝える能力が遅くなった結果、考えを完全に表現できなくなることがあると指摘した。 4 PDの話し手は、「コミュニケーションにおけるコントロールを失ったと感じ、自信がなくなり、メッセージを伝えるのが難しくなり、その結果、フラストレーション、不全感、自立の喪失を感じる」と報告している。 5

積極的な介入
効果的なコミュニケーションのために必要な努力が増える結果、PDの話し手は社会的状況を避け、恥ずかしさ、ストレスの増加、引きこもりを経験すると報告されている。 社会的な状況から退くこの傾向は、グループとの接触を避けることから、配偶者とコミュニケーションを取ろうとするときでさえあきらめることにまで及びます。 もちろん、障害の程度はさまざまであり、コミュニケーションの障害の現れ方もさまざまです。 PDは全身に影響を及ぼすため、コミュニケーション障害の治療には集学的アプローチが理想的である。

PDの診断時には、発話に著しい変化が認められる前でも、早期に言語評価に紹介することが推奨される。 これにより、患者とその配偶者または介護者は、潜在的なコミュニケーションの変化に関する患者の希望について検討し始めることができる。 また、ベースラインを設定し、患者のコミュニケーションの記録サンプルを作成し、後で比較することができます。 PDと正式に診断されるまでに、音声の変化が生じていることはよくあることです。 ある研究グループは、早期介入の必要性をこのように表現している。 「音声や会話の変化だけに注目するのではなく、心理社会的な影響まで含めたコミュニケーションの変化を評価するために、早期に紹介することが必要です。 これらが明らかになるまで待っていると、患者はコントロールや自信の喪失を感じるようになり、それが音声の改善に対する大きな障害となる可能性がある」5

言語聴覚士との接触により、患者と支援者は病気の過程と潜在的なコミュニケーション障害に関する情報を入手することができる。 コミュニケーションパートナーの関与は不可欠である。 この人は、病気の経過を通じて、フィードバックを提供し、練習の推奨を強化し、精神的なサポートを提供することを学ぶことができる。 また、パートナーは、PD患者の社会的輪の中で他の聞き手を教育することも学ぶことができる。 支援者の役割の要求を過小評価してはならない；この人物の対処能力の自覚を観察する必要がある。 熟練した言語聴覚士は、患者だけでなく介護者のニーズにも応えるために、さらなる専門家の関与の必要性に気づくだろう。

言語聴覚士は、PD患者の配偶者、家族、およびその他の重要人物を巻き込むことが理想的である。 PD患者とその大切な人が会話へのアプローチを交渉するための訓練を行うことができる。 患者は自分が行き詰まったときに聞き手に文章を終わらせてもらいたいのか、それとも聞き手が自分の考えを完了させるのを待つことを望んでいるのか。

臨床医が患者が直面している問題について感情を表現するように促すと、パートナーはさまざまな状況に対する患者の反応をよりよく理解できるようになり、必要な支援を提供するよう促されることがある。 コミュニケーションは、結局のところ、共有された経験なのです。 Millerらは、「介助者のいないパーキンソン病患者は、メッセージを伝えるのがより困難で、不明瞭で、コミュニケーション時に自意識過剰であり、評価されず、静かであるという記録がある」と結論付けている

言語病理医への早期紹介のもう一つの利点は、病気の進行に伴って生じる潜在的コミュニケーション障害に関する情報を紹介することである。 患者とその支援者は、差し迫った変化に対処するための希望と意図について話し合い始めることができる。 治療計画の段階で考慮すべき点は、定期的なコミュニケーション・トレーニング・セッションへの参加意欲と、定期的、時には集中的な自主練習に取り組む意欲の度合いです。 コミュニケーション障害が進行すると、補助器具の使用が検討される場合もあります。 このような事態を考慮した上で、決定することが有益である。

Harrison N. Jones博士によるレビューでは、PD話者の発話による感情表現能力の低下に対する治療として、神経外科的治療と薬理学的治療は独立して信頼できないと説明されています。 研究により、発話を修正するための特定のテクニックの使用に関するトレーニングの有効性が支持されています。 PD患者の構音障害に対する治療法として最も広く知られているのは、おそらくリー・シルバーマン音声治療と呼ばれるものでしょう。 PD患者に有効な他の治療法としては、バイオフィードバック、遅延聴覚フィードバックを使用する方法、患者の発話速度を下げる訓練をするさまざまなアプローチがある6

適切な選択肢を見つける
音声コミュニケーションを補強するさまざまな手段が利用できる。 それらのいずれを使用できるかは、認知技能、運動技能、動機、特定のシステム（特に技術的なもの）の理解度、そしてもちろんPD患者が交流する相手によって決まる。 これらのシステムは、単純な絵やアルファベットのボードから高度な電子機器まで、さまざまなものがある。 より基本的なシステムの方が、より精巧なものよりも適切であることが多い。 ここでも、患者のニーズと能力を判断するために言語聴覚士の専門知識が必要です。

ある人にとっては、携帯用音声増幅器がチケットになるかもしれません。 たとえば、アンソニーの職業は、人前で話すことが多いものでした。 社交的な彼は、いつもパーティーの中心人物でした。 PDに関連した構音障害が次第に侵入するようになったとき、彼は少人数のグループで演説する能力を容易にするために増幅器を検討しました。

患者や介護者にコミュニケーション能力の評価とその後の訓練を勧める以外に、医療従事者はどのような提案をすることができるでしょうか。 ひとつは教育である。 PDの講演者がいるコミュニティでは、講演者のニーズや課題を他の人が理解することが有用である。 医療従事者は、「チャーリーは文章を終えるのに少し時間がかかるかもしれないので、我慢してください」と提案することができます。 PDの話し手にとってやりがいのあるコミュニケーション体験を提供する。 たとえば、PDの患者が予定されている講演会に出席する場合、事前に講演者への質問リストを用意するよう、誰かが手助けしてあげるとよいでしょう。 その場で作成するよりも、読む方がはるかに簡単かもしれない。

前向きな姿勢の維持を支援することが重要である。 希望する活動への参加を促すことは、PD患者の見通しをよくする。 ジョーはブリッジの腕前が良かったのですが、その後、ゲームを完了させるのが難しくなってしまいました。 彼と彼の妻は、タッグチームのアプローチを開発しました。 10分、20分と経過し、彼の注意力とエネルギーが低下したところで、彼が手を始め、妻がそれを引き継ぎます。

アンジェラさんは、研究で知ったPDに伴ううつ病に屈することを拒否しました。 彼女は、自分の能力について前向きな姿勢を保つために積極的に決断したと述べている。

PDの講演者はしばしば、特に要求の厳しい社交の場に向けてエネルギーを蓄えることを学ばなければなりません。

PDの患者はしばしば、特に要求の多い社交の場に対してエネルギーを節約することを学ばなければならない。夕方に集まる予定がある場合、医師は最適なコミュニケーション能力を得るために、その日の早い時間に会話を制限することを助言できる。 患者と支援者は、患者の希望に応じて、誰が質問をするかを話し合っておくべきである。 重要な指示を記録するためにボイスレコーダーを持参したり、推奨事項を書面で依頼したりするのもよいであろう。

PD患者やその家族のための支援団体は、運動/エクササイズグループと同様に、しばしば貴重な情報源である。 ノースカロライナ大学チャペルヒル校のNational Parkinson Foundation Center of Excellenceの医療ディレクターであるNina Browner医師は、PD患者が定期的に運動を行うことは、患者の自尊心や自分の健康に影響を与えることができるという感覚に寄与する可能性が高いと示唆している。 10>

構音障害のあるPD患者に対して適切な治療プログラムを開発するための公式は存在しない。 各個人の言語変化の構成、障害の程度、支援ネットワーク、および情緒的状態が介入の選択に影響を及ぼす。 優れたコミュニケーション能力に頼って生活していた最も活気のある人でさえ、音声の変化が生み出す喪失感に苦しんでいる。 言語評価と治療のための早期紹介は、長期にわたってコミュニケーションを最適化するための計画を立てるための鍵です。 10>

– Deborah Crabbs MacDonald, MS, CCC-SLP, is a speech-language pathologist at Berkshire Medical Center in Pittsfield, Mass.

Understanding Dysarthria
Try this: この文章を2回言ってみてください。 今日は仕事に行きません！」。 最初のバージョンでは、あなたがインフルエンザでひどい体調不良で目覚めたところだと想像してください。 2つ目のバージョンでは、お祝いの気持ちを込めてこの文章を話してください-あなたはスパでの1日をあらかじめ予約しています。 友人や同僚に同じ文章作成タスクを試してもらうと、自分とは少し違った抑揚のあるパターンを耳にすることができるはずです。

さて、同じ文を単調な話し方で言ってみましょう。 そのバージョンを聞いている人は、あなたが仕事を休むことについてどう感じているかわかると思いますか。 声のリズムやピッチの変化、相対的な強調度合いによって、これほど多くの情報が伝達されることに驚かされるのです。

1. ダフィーJR. 運動性音声障害。 第2版、St: Mosby; 2005.

2. Jaywant A, Pell MD. パーキンソン病の話者に対する聞き手の印象。 J Int Neuropsychol Soc. 2010;16(1):49-57.

3. Pell MD, Cheang HS, Leonard CL.（ペルMD、チャンHS、レナードCL）。 聞き手から見たパーキンソン病の声帯・韻律コミュニケーションへの影響. Brain Lang. 2006;97(2):123-134.

4. Miller N, Noble E, Jones D, Burn D. Life with communication changes in Parkinson’s disease.パーキンソン病におけるコミュニケーションの変化と生活。 エイジエイジング。 2006;35(3):235-239.

5. ミラー N、ノーブル E、ジョーンズ D、オールコック L、バーン D. How do I sound to me? パーキンソン病におけるコミュニケーションの知覚的変化。 臨床リハビリテーション。 2008;22(1):14-22.

6. ジョーンズHN. パーキンソン病におけるプロソディ。 を使用することができます。 2009;19(3):77-82.

医療者の視点
-パーキンソン病（PD）患者が音声によるコミュニケーションをとるには多大な努力が必要であることを認識する

– PD患者に診断後すぐに音声・言語評価を受けるように促す

– PD患者が病気の過程と潜在的なコミュニケーション障害に関する情報を得るのを支援する。

– 様々な状況に対する患者の反応を理解し、必要なサポートを提供できるコミュニケーションパートナーの特定を促す。

– コミュニケーション上の問題が起こりそうなことを予測し、患者の言語障害に対応する戦略を積極的に提案する。