タモキシフェン

タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤

局所乳癌の閉経後女性に対する術後補助内分泌療法として、ホルモン受容体陽性であればタモキシフェンは今でも標準と広く認められているが、再発と副作用の問題がある。最近、タモキシフェンの将来的な位置づけに疑問が示され、タモキシフェンから経口アロマターゼ阻害剤に移行する時期であるとの主張がなされています。その結果、このようなケースではアナストロゾールが望ましい治療法であると結論づけられました。中央値68ヵ月の追跡の結果、アナストロゾールは無病生存期間を有意に延長し（アナストロゾール575イベント対タモキシフェン651イベント、ハザード比＝0.87、95％CI＝0.78、0.97）、再発までの期間を延長し、遠隔転移（324対375）と対側の乳がんを有意に減少させました。タモキシフェンよりもアナストロゾールの方が、関節痛や骨折が増加したものの、副作用（特に婦人科疾患と血管系イベント）が少なかったことを反映していると思われます。

閉経後女性における早期乳癌のアジュバント療法としてのタモキシフェンとアロマターゼ阻害剤の役割について、次の3つのアプローチに分けて検討されています：5年間のアジュバント療法としてのタモキシフェン置換（早期アジュバント療法）、最初の5年間にタモキシフェンの前またはアロマターゼ阻害剤との順次投与（早期順次投与）、5年間のタモキシフェンの後にアロマターゼ阻害剤を使用（拡張アジュバント療法） . 簡単に言えば、調査時点では、有益性と有害性のバランスの観点から、3つの方法の間で選択することはほとんどない、という結論であった。しかし、他の研究者と同様に、この種の薬剤は再発予防においてタモキシフェンより優れていることが証明されつつあると強調しています。

閉経後乳癌女性33人を対象にタモキシフェンとエキセメスタンを8週間併用した研究が示唆するように、最適な有益性と有害性のバランスを達成するには、タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬の併用療法の役割が十分にありそうです。また、タモキシフェンで一定期間治療した後、アナストロゾールに切り替えてフォローアップすることを提案する研究者もいます。 ABCSG 8試験とARNO 95試験（いずれも前向きオープン試験）の報告書から、この方法についての情報が得られている。ホルモン感受性早期乳癌で、アジュバントとしてタモキシフェン 20 または 30mg/day を 2 年間経口投与された女性を、残りのアジュバント療法としてアナストロゾール 1mg/day （n = 1618）またはタモキシフェン 20 または 30mg/day（n = 1606）に無作為に割り付けました。中央値28ヵ月の追跡期間において、タモキシフェンと比較してアナストロゾールではイベントのリスクが40％減少し、非常に有意でした（67対110イベント、ハザード比＝0.60、95％CI＝0.44、0.81）。アナストロゾール投与群では、タモキシフェン投与群に比べ、骨折が有意に多かったが、血栓症は有意に少なかった。臨床試験でタモキシフェンは骨密度を増加させたが，それが一般診療での骨折率に有意に影響するかはあまり明らかではない。カナダのある州で50歳以上の女性を対象とした人口ベースのケースコントロール研究では、骨粗鬆症性骨折（椎骨、手首、股関節を含む）をした女性11096人と骨折をしなかった女性33209人が比較された。タモキシフェンを現在服用している女性では、骨粗鬆症性骨折が少なかった（単変量OR = 0.68；95% CI = 0.55，0.84）．骨折のリスクに影響することが知られている人口統計学的および医学的診断を制御した後、本剤の現在の使用は、骨粗鬆症性骨折の全リスクの有意な低下と関連していた（調整後OR = 0.68）。

タモキシフェンの子宮内膜への望ましくない作用（子宮筋腫，ポリープ，子宮内膜癌の誘発を含む）は長い間懸念されており，現在，これらの合併症を予防または逆転させる方法，あるいはこれらのリスクを伴わない代替治療法を見つけることが試みられている。タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤のタモキシフェン治療により、3ヵ月後の子宮内膜の厚さと子宮体積が有意に増加しました。さらに、タモキシフェンは子宮内膜の嚢胞やポリープを誘発し、既存の子宮筋腫のサイズを大きくしました。一方、アロマターゼ阻害剤は、子宮内膜の成長を刺激せず、子宮内膜の病理学的変化とも関連しなかった。さらに、タモキシフェンを服用したことのある患者さんでは、子宮内膜の厚さと子宮体積が減少しました。

この研究により、治療期間の初期にタモキシフェンによって子宮内膜の問題が引き起こされること、そして、これらの問題はアロマターゼ阻害剤では発生せず、むしろタモキシフェンによる子宮内膜の変化を抑えるかもしれないことが再び確認されました。乳癌の治療において、新しい経口アロマターゼ阻害剤がタモキシフェンに取って代わるかもしれないという考えは、1994年に暫定的に提唱され、現在では上記に引用したいくつかの資料とパネルのコンセンサスによって支持されている。アナストロゾール、エキセメスタン、レトロゾールの有効性と安全性のデータを引用し、第三世代アロマターゼ阻害剤は閉経後女性におけるホルモン受容体陽性の進行乳癌の第一選択薬と考えられるし、乳癌の術前療法にも使用できると結論付けています＜6537ページ＞。