ロック固定付きヴォーラープレートにより遠位片をバランスよく安定固定することができます。
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橈骨遠位端骨折は、整形外科医が外傷診療で直面する手首の損傷の中で最も一般的なものの1つです。 骨折は、骨が著しく短縮することなく、橈骨手関節に直接関与することなく、最小限のものであったり、安定していることがあります。 これらの骨折のほとんどは、最近設計されたエアブラダーサポートスプリントを含む支持ケースまたはスプリントで適切に治療することができます。
しかし、多くの橈骨遠位端骨折は、背側への変位、粉砕、および手関節の関与（関節内骨折）を伴うより重篤な骨折です。 従来、このような不安定な骨折には、経皮的ピン固定、体外固定、あるいは両者を組み合わせた治療が行われてきました。 しかし、内板固定術の進歩により、整形外科医はより不安定な骨折を観血的整復と内固定術で治療するようになりました。 実際、米国手の外科学会の会員を対象とした調査では、不安定な橈骨遠位端骨折に対してプレート固定を行うことが明らかに支持されており、ヴォーラー固定とドーサルのプレート固定には若干の傾向が見られました。 最近の生体力学的研究では、ピン固定とプレート固定の安定性の問題を取り上げ、ヴォーラロックプレート固定とヴォーラおよび背側ロック無しプレート固定を比較しています。 ロックされたヴォラールプレートは、ノコギリ骨モデルを用いた実験室試験において、最も剛性の高い安定性を示し、骨折のギャップ形成が最も少なかった。 この概要では、ヴォラールプレートを適用するための最も一般的な外科的アプローチについて説明します。 このテーマにはいくつかのバリエーションがありますが、以下に述べる屈筋橈骨鞘を介したアプローチは、プレート固定のために橈骨遠位端の禿面に最も直接かつ安全にアプローチする方法であると思われます。
橈骨遠位端骨折の背側へのアプローチは、橈骨屈筋腱を中心に縦に切開します。 このアプローチはOrbayら(2000, 2002, 2004)によって普及し、FCRと近位手首のしわの接合部から始まる切開に遠位および橈骨辺縁を使用することにより、遠位および橈骨の露出を可能にします。 これにより正中神経の手掌皮枝を保護し、骨折部位をバランスよく露出させることができる。
橈骨動脈の表在枝を確認し保護し、FCRの前鞘と後鞘を切開し、Paronaのスペースを造成します。 屈筋腱と正中神経を尺側に引き込み、前十字筋膜を橈側と遠位の境界で切開する。 筋は尺側に反射され、尺側に基づく骨幹部への血液供給と前骨間神経による神経支配を保護します。
骨折の変形とさらなる露出の必要性に応じて、上腕筋腱は橈骨線条体から引き上げられるか、またはその挿入部のすぐ近位で確認され、Zステップ腱切りを用いてリリースされます(Orhay 2001). 骨折部位のデブリードメントは、手による牽引で完了し、仮置きが行われます。
近位橈骨骨幹は通常、遠位骨片に対して尺側に変位しており、Homan retractorを用いて骨幹の尺側境界を持ち上げ、尺側皮質を縮小することができる。 尺骨稜の縮小後、手首の牽引と尺骨の偏位を行い、月状骨の背側からヴォーラーへの移動と手首の屈曲により、骨折の縮小を維持することができます。 経皮的なピン固定は、整復を維持するための補助として必要かもしれません。
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暫定的な縮小を得る
遠位固定されたヴォラール・プレートは、遠位片をバランスよく支え、プレートの近位部分が橈骨錐体の中心になるよう配置される。 プレートは、橈骨皮質を支持するのに十分な遠位に配置されるべきですが、屈筋腱への侵入を防ぐために、月状皮または舟状皮のいずれかの橈骨縁よりも上方または遠位に突出しないようにします。 プレートはKワイヤーで橈骨に仮固定され、透視評価でプレートの位置と試適を確認する。
その後、必要に応じて位置を調整できるように、長円形の穴から皮質ネジを挿入してプレートをシャフトに固定します。 遠位骨片はプレートに固定され、ヴォラールプレートの遠位K-wire孔からK-wireを挿入し、一時的な固定角とすることができる。 K-wireは軟部組織へのリスクを最小限にするため、振動させながら穿孔します。
蛍光透視は、縮小とKワイヤーの軌道を評価し、ロッキングペグとスクリューの突起を推定するために使用される。 骨折が関節内変位を伴い、Orbayら（2001）が述べたように骨折部位または橈骨近位部のプロネーションによって縮小されていない場合は、背側関節切開または手関節鏡の使用により、関節の縮小を得るか評価するための可視化が可能になる。 再び、関節の縮小を維持するために一時的な経皮的Kワイヤー固定を行い、縮小を促進し安定性を増すために海綿骨移植を使用することができる。 遠位ロッキングペグは遠位骨折片に挿入され、プレートにロックされる。
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遠位Kワイヤーでプレートを通して暫定的に縮小が得られる、顕微鏡評価で視覚的に確認することができる。 |
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術中APおよび側方（橈骨傾斜）透視写真による挫滅および固定の完了。 |
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遠位固定
粉砕の少ない方の柱を先に遠位固定します。 関節内骨折面を手で圧迫することで、ドリルやロッキングペグまたはスクリューの設置時に骨折面の縮小位置を維持しやすくなる。 ペグがプレートにロックされる際にラグが生じるため、より冠状骨折面を横断する場合は、部分的にスレッド（遠位端にスレッドがある）ペグを使用することがある。 また、骨折片は徒手検査で安定性を確認する。
遠位橈尺関節(DRUJ)は、中立位、前屈位、上臥位で動きと安定性を調べます。 大きくずれた尺骨茎状突起の破片や、斜め近位に向いた骨折面が原因でDRUJに不安定性がある場合は、尺骨茎状突起の縮小と固定を行うことがあります。
尺骨遠位端骨折はないが、DRUJの不安定性があり、DRUJが同心円状に縮小している場合、通常は手首を中立位または上体位で閉鎖治療することが適切な治療となります。 しかし、外科医は遠位橈尺靱帯の小窩挿入部を修復することを選択することもあります。 不安定な尺骨遠位端骨折がある場合は、尺骨神経の知覚枝を慎重に保護しながら、尺骨伸筋と尺骨屈筋の間で尺骨切開を行い、open reduction and internal fixationで対応することができます。 尺骨は縮小してKワイヤーで仮固定し、安定した固定と結合は小型のcondylar blade plate (Ring et al 2004)と私たちが好む2mm locking plate fixation (Dennison 2007)で実証されています。
橈骨遠位端(および関連する尺骨遠位端)骨折に関しては、軟骨下骨と関節腔(橈骨手関節と尺骨遠位関節)に対する固定具(または固定具とネジの組み合わせ)の位置を評価するために透視写真(AP、外側、橈骨傾斜、前屈および上反斜視)が撮られます。 近位プレートの固定は、プレートと遠位固定の正しい配置が確認された後、残りの皮質ネジの配置で完了する。
前腕筋膜は、可能であれば、修復した上腕筋腱に縫い付けるか、その挿入部まで戻して修復することがあります。 皮下組織と皮膚の閉鎖(多くの場合ドレーンを使用)の後、DRUJが安定している場合は短いヴォーラースプリントでバルキードレッシングを行い、DRUJの不安定性がある場合やより重度の軟組織損傷を伴う高エネルギー損傷がある場合は、前腕中立回転または漸増性のシュガートングスプリントを適用することができる。 1066>
リハビリテーション
術後リハビリテーションは、指の可動域、肘と肩の運動、および浮腫対策から直ちに開始される。 術後ドレッシングを除去した後、取り外し可能なリストスプリントを作製する。 日常生活には支障がない程度に早く始めることをお勧めします。 ハンドセラピーは日常的には行われませんが、最初の可動域の確保に困難を示す患者や、より高エネルギーのタイプの損傷を受けた場合にのみ行われます。
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Example of locked distal fixation |
For more information.
For more information. Locked distal fixation
Locked distal fixation.David G. Dennison, MD, can be contacted at Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected]. William P. Cooney III, MD, can also be contacted at the Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]
- Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture（橈骨遠位端骨折を伴う不安定な尺骨遠位部骨折の観血的整復および内固定）. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
- Orbay JL, Fernandez DL. 高齢者の不安定な橈骨遠位端骨折に対するヴォーラー固定角板固定術。 J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
- Orbay JL, Fernandez DL. 橈骨遠位端の背側にずれた骨折に対するヴォーラー固定：予備的な報告。 J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
- Orbay JL. 不安定な橈骨遠位端骨折のヴォーラー固定による治療法。 J Hand Surg. 2000;5(2):103-112。
- Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. Extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture.拡張橈骨屈筋アプローチ：橈骨遠位端骨折に対する新しい視点。 2001;5(4):204-211.Tech Hand Up Extrem Surg.
- Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius.橈骨遠位端骨折に伴う尺骨遠位端のコンディリアプレート固定． J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
- Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. 橈骨遠位端の背側にずれた骨折の内固定。 ヴォラールプレートの骨折安定性に関する生体力学的解析。 J Bone Joint Surg (AM)。 2006;88(11):2411-2417.
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