アレルギー性気管支肺アスペルギルス症

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）は、アスペルギルス・フミガータスに対するアレルギー反応で起こる過敏性肺疾患の1つで、日本におけるアレルギー性気管支肺症候群の代表例です。 アスペルギルスは、耐熱性の胞子形成菌として環境中に遍在しており、天井や堆肥場、家庭の野菜やパンなどの湿気の多い場所に生息しています。

250種あるアスペルギルスのうち、A. fumigatusは一般に感染の90%までを占めます。 肺疾患のパターンは、曝露歴、菌の病原性、ヒトの免疫反応のレベルに依存し、侵襲性肺アスペルギルス症、アスペルギローマ、アレルギー性または過敏性反応など、幅広い臨床疾患のバリエーションを引き起こします。

ABPA は喘息患者または嚢胞性線維症患者で特徴的に見られ、その臨床、X線撮影、検査結果に基づいて診断されます。 共通の特徴として、喘息、中枢性気管支拡張、再発性肺浸潤、末梢好酸球増多、A. fumigatus に対する血清免疫グロブリン (Ig) E、IgM および IgA 抗体の上昇、アスペルギルスに対する即時皮膚反応の存在が挙げられます。

患者は、画像診断で気管支拡張症や再発性の肺浸潤を認めながら、新たにステロイド依存、倦怠感、発熱、多量の喀痰を伴う慢性喘息症状の悪化を訴えることが多い。 治療は、数カ月にわたる全身性コルチコステロイドへの反応に基づくが、抗真菌薬の効果もある。

ABPAの病態は、アスペルギルスへの反復暴露と免疫反応の変化に依存している。 アスペルギルスの芽胞を吸入すると、気管支の粘膜で菌糸が伸長する。 菌糸のタンパク質分解酵素は、粘膜繊毛のクリアランスを変え、気道上皮細胞を傷つけ、局所炎症性サイトカインおよびケモカインの抗原性活性化を促す。 Tヘルパー細胞2型（Th2）分化クラスタ4（CD4+）T細胞反応が顕著に誘導され、その結果、アスペルギルスに対するIgEおよびIgG抗体が産生される。 好酸球を介した組織損傷と局所サイトカインおよびケモカインの組み合わせにより、慢性気道炎症および気管支拡張リモデリングが生じる。

喘息患者のABPAは、5段階に分けることができる。

– I期は急性期であり、胸部X線上の浸潤、血清総IgEの上昇、好酸球の増加で認められる。

– II期は寛解期と呼ばれ、少なくとも6カ月間、胸部X線の浸潤やプレドニンを必要としない患者を指す。

– III期は、画像所見や血清IgEの上昇により認められる再発増悪を指す。

– IV期はステロイド依存性で、胸部X線所見がある/ない。

– V期は、肺機能の不可逆的障害とプレドニゾン療法への反応不良に加えて、胸部X線または胸部CTで線維性疾患が見られる場合である。

ABPAは喘息患者や嚢胞性線維症患者に特徴的にみられ、臨床的、X線的、検査的特徴によって診断される。 画像診断での気管支拡張の有無により、患者を細分化することができる。 気管支拡張を伴わないものは血清陽性のABPAとみなされます。 診断にはすべての基準が必要なわけではありません。

1. 喘息（必須）

2. 中心性気管支拡張症（必須）

3. アスペルギルス種またはA. fumigatusに対する即時皮膚反応性（必須）

4. 総血清IgE濃度1000国際単位／ミリリットル（IU／ml）以上（必須）

5. A. fumigatusに対する血清IgE又はIgGの上昇（必須）

6. 胸部レントゲン写真による浸潤（任意）

7. A. fumigatusに対する血清沈殿抗体（任意）

1. 喘息（必須）

2. アスペルギルス種又はA. fumigatusに対する即時皮膚反応性（必須）

3. 血清総IgE濃度1000IU/ml超（必須）

4. A. fumigatusに対する血清IgE又はIgG上昇（必須）

5. 胸部レントゲン写真による浸潤（任意）

1. 臨床的悪化（咳嗽の増加、喘鳴、運動不耐性、喀痰の増加、肺機能検査（PFT）の低下）

2. アスペルギルス種に対する即時皮膚反応性又は血清 IgE – A.の存在

3. fumigatus

3. 総血清IgE濃度1000IU/ml以上（必須）

4. A. fumigatusに対する前駆抗体又は血清IgE若しくはIgG – A. fumigatus

5. 胸部レントゲン写真による浸潤

ABPA患者は、慢性喘息や嚢胞性線維症の症状が悪化し、新たにステロイド依存と吸入薬の使用量の増加、倦怠感、微熱、粘っこく吸引抵抗性のある生成痰が認められることがあります。 患者の31-69％が茶色がかった黒色の粘液栓の喀痰を認めるという。

ABPAは喘息や嚢胞性線維症の患者に多くみられ、人生の3、4年目にピークを迎えるが、思春期には早くも始まる。 ABPAの有病率は喘息患者で1～2％、嚢胞性線維症患者で2～15％であるが、喘息診療所では13％、急性重症喘息増悪で入院した集中治療室（ICU）では39％に上るとの調査報告もある。 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症を模倣する競合診断

以下の診断の多くはABPAと同様の画像変化を示すが、診断の区別はアスペルギルス抗体およびIgE値の血清学的上昇に基づくものである。 X線写真上の変化がなく、顕著な症状があってもアスペルギルス抗体が陽性であれば、臨床医はアスペルギルス過敏症に注意する必要がある。

• 急性喘息増悪

• 非定型肺炎または市中肺炎

• 非-。ABPA過敏性肺炎

• 肺結核

• 好酸球性肺炎

• チュ-ング

• 気管支中心性肉芽腫症

身体所見は正常である場合もあるが、以下の肺の所見を含む。 喘鳴、粗いクラックル、局所的な圧密、および生産性の高い咳。

診断検査には、診断を確定するための複数の臨床検査と胸部X線またはCTスキャンによる肺の画像診断を含むべきである。

初期診断は、即時皮膚反応と血清総IgE濃度を評価するためにA. fumigatus抗原による皮膚プリックを行う必要がある。 I型即時型反応は、10～20分後に最大膨疹または浮腫に達することが診断の目安である。 6～8 時間後に遅発性または III 型の反応が起こることがありますが、これは ABPA の診断には至らず、アスペルギルス過敏症の可能性を示唆します。 血清総IgE値は、初期診断と長期にわたる疾患活動性の両方に利用されます。

血清総IgE値が1000IU/mlを超えると、ABPAの診断が強く支持されることになります。 この範囲のIgE値を持ち、皮膚反応が陽性である患者は、ABPAの可能性が高く、画像診断に加えて、A. fumigatusの血清IgGおよびIgE、血清沈殿物を送付する必要があります。 血清総 IgE 値が 500 ～ 1000 IU/ml の場合は、血清 IgG および A. fumigatus の IgE 値を測定し、数ヵ月ごとに IgE 値を測定して綿密に観察する必要があります。

ABPAの放射線検査では、胸部レントゲン撮影と胸部CT（できれば高解像度）を実施する必要がある。 所見は、肺浸潤や粘液栓による分節崩壊のような一過性のものから、気管支拡張症による永続的なものまである。 CT スキャンでの典型的な所見には、静脈瘤や嚢胞性変化を伴う多葉を含む中心性気管支拡張症、高吸収ムコイド・インパクション、中心葉結節、tree-in-bud opacification、末期の線維化などがある

A. fumigatus に対する喀痰培養はあまり価値がなく診断に必要はない。 同様に、真菌培養のための気管支鏡評価（培養陽性は活動性疾患よりもコロニー形成を反映しているかもしれない）と組織学は診断に必要ない。

N/A

ABPAの管理は、選択すべき治療として経口コルチコステロイド療法を利用している。 プレドニゾロン0.5ミリグラム/キログラム/日（mg/kg/日）を診断時に1～2週間投与し、その後6～8週間隔日で投与する。 この時、血清総IgE値を繰り返し測定し、35％以上の低下が治療成功の指標となることが示唆されています。 ステロイドは2週間ごとに5-10ミリグラムずつ漸減させながら中止する。

別のレジメンとして、初期投与量を増やし、その後6-12カ月間治療する方法が報告されている。 ABPAにおけるイトラコナゾール療法を評価する2つの無作為化試験が行われている。 血清IgE値は25％以上低下し、ステロイド使用量の減少が認められたが、肺機能は有意に変化しなかったため、抗真菌療法は初回治療としては一般的でない。

喀痰除去のための粘液溶解剤の使用に加え、基礎疾患である気道疾患に対する気管支拡張剤治療を継続する必要がある。 吸入および呼吸吸引は有益である。

患者は、低酸素または過呼吸による頻呼吸、副筋の使用または精神状態の変化などの急性呼吸不全の徴候がないかモニターする必要がある。 飽和度を92％以上に保つために補助酸素の使用が推奨され、喘鳴が明らかな場合は呼吸療法による気管支拡張剤治療を頻回に行う。 急性呼吸不全の患者には、挿管を遅らせたり回避する手段として、非侵襲的陽圧換気を利用できます。

肺の検査は、治療により徐々に改善し、退院前には喘鳴と痰の量が減少します。

前述のように、6～8週間ごとに血清IgE値を測定してください。 プレドニゾンの投与により、総IgE値は6週間で少なくとも35％低下するが、総血清IgE値を正常化するためにプレドニゾンを無制限に投与することは推奨されない。

ステロイドによる初期治療後、患者は血清IgE値の連続測定とCTスキャンで疾患活動性を評価される。 喀痰の有無を問わず咳嗽または喘鳴の増加、原因不明の呼気流量の低下、血清IgEの100％以上の上昇、または画像上の新たな浸潤のいずれかが認められた場合、増悪が懸念される。

IgE値は再評価され、ステロイドは再開するか増量される必要がある。 IgE値が上昇したままであり、ステロイドの漸減ができない場合は、ステージIVに進化している。

N/A

N/A

標準管理は変更しない。

標準的な管理に変更はありません。

治療中の長期のステロイド使用は、糖尿病患者および非糖尿病患者の高血糖増加のリスクを上昇させます。 糖尿病薬のさらなる漸増と4～6週間ごとの綿密なフォローアップを利用すべきである。 さらに、副腎機能不全を避けるために、患者はステロイド治療から離脱すべきである。

ステロイド治療中は、感染症や創傷治癒障害のリスクが高まる。

ABPAにより、喘息や嚢胞性線維症の症状が悪化する。

ステロイド治療中には胃びらんリスクの増加が認められる。

標準的な管理に変更はない。

ステロイド療法はせん妄を誘発し、精神状態の変化を悪化させることがある。

急性呼吸不全の証拠を監視する。

この集団における入院期間は、その低い有病率から定義できない。 退院は、喘鳴、呼吸困難が消失し、呼吸器系気管支拡張薬への依存度が低下することによって決定される。

入院後2～4週間以内に呼吸器クリニックでフォローアップを行うことが推奨されます。

N/A

None

治療効果を確認するために1年間にわたり6～8週間ごとに血清総IgE値をモニタリングしてください。 ベースラインの100%を超える上昇は、ABPAの増悪を示す。

N/A

嚢胞性線維症患者の予後は、ABPAの診断によって変わることはない。

N/A

3ヵ月以上のステロイド治療を受けた患者は、骨粗しょう症を予防する治療法の評価や、慢性ステロイド使用による他のさまざまな副作用を監視する必要がある。 また、これらの患者は、肺炎球菌やインフルエンザの予防接種を受けるべきである。 その根拠は何か？ “アレルギー性気管支肺アスペルギルス症”。 .巻.110. 2002年。685-92頁。

Patterson, K, Strek, ME. 「アレルギー性気管支肺アスペルギルス症”. .第7巻. 2010年. 237-44頁.