Abstract
アデロール（デキストロアンフェタミン/アンフェタミン）は注意欠陥/多動性障害（ADHD）の治療薬として広く処方されており、十分な注意のもとに安全性が高いとされる薬物である。 急性肝障害の原因として、過剰摂取を意図せずに処方されたアデロールを使用することは極めて稀であり、我々の知る限り、英文文献に報告された症例はない。 アンフェタミンはEcstacyなどの娯楽用麻薬の成分であり、肝障害を起こすことが知られている。 今回我々は，アデロールによるADHDの治療中に急性肝不全を発症した55歳女性の症例を報告する． 彼女は，腹痛，倦怠感，黄疸の悪化により入院を必要とし，救急外来を受診した． 過去に大腸癌の転移による肝部分切除の既往があり，来院時には寛解していた． 集中的な監視と保存的管理の後、回復した。 アデロールは、肝臓に基礎疾患のある患者には慎重に使用すべきである。 はじめに
急性肝炎はさまざまな原因によって引き起こされるが、中でもウイルスと毒素による損傷が最も一般的である。 毒素による肝障害は急性肝障害の30％を占めている。 アセトアミノフェンの過剰摂取は、米国における急性肝不全の最も一般的な原因であり、症例の39％を占めている。 アンフェタミンとその誘導体は、特異的薬物反応の最も稀な原因の一つであり、全体の13％の症例で推定原因となっている。 アンフェタミンとエクスタシー（MDMA）は、西欧諸国では依然として人気のある娯楽用麻薬ですが、米国ではあまり一般的ではありません。 スペインでは、25歳以下の患者における急性肝炎の原因として、ウイルス性肝炎に次いで2番目に多いものである。 症状は、不顕性肝酵素の上昇から、同所肝移植を必要とする劇症肝不全まで様々である。 処方された用量で肝障害を起こすことは極めて稀です。 我々の知る限り、米国では14歳の少年の1例のみが報告されている。 今回、55歳女性におけるアデロールによる急性肝障害の初めての症例を報告する。 症例報告
55歳女性が、3日前の倦怠感、食欲不振、吐き気、嘔吐、黄疸、強いそう痒、上腹部痛の病歴でワシントン病院センターを受診した。 発熱、悪寒、体重減少、下痢は否定された。 また，アルコール依存症，違法薬物の使用，漢方薬の使用も否定した． 過去の病歴は、高血圧、甲状腺機能低下症、Roux-En-Y胃バイパス、ADHD、大腸がんであった。 患者は2002年にステージIV（T3、M1、N1）の上行結腸の悪性新生物と診断され、右半球切除術が行われた。 2005年、大腸癌の肝転移に伴い肝部分切除（4、7セグメント）を施行。 来院時、大腸癌は寛解していた。 11ヶ月前からアデロール30mgを1日2回投与している。 ADHDの悪化に伴い、来院前の5日間、推奨量の2倍を自己判断で服用した。 他の服薬はアスピリン81mg、カルベジロール12.5mg、シンスルー50mcgである。 家族歴はウィルソン病，α-1-アンチトリプシン欠損症，自己免疫性肝炎などの慢性肝疾患は陰性であった
患者は最初の24時間は血行動態的に安定していた． 肝細胞損傷は生化学的マーカーで確認された。 追加検査として、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、A型、B型、C型肝炎ウイルスの血清検査を行ったが、すべての血清検査の結果、現在または過去の感染については陰性であった。 2日目には脳症の悪化，肝酵素の悪化，急性腎不全と病状が悪化し，3日目には脳症の悪化，肝酵素の悪化，急性腎不全と病状が悪化した． さらに，アセトアミノフェン，セルロプラスミン，α-1アンチトリプシン，抗核抗体，抗肝・腎ミクロソーム抗体，抗平滑筋抗体，アミラーゼ，リパーゼを測定した． 肝臓と胆道系の画像診断は異常なし。 肝細胞および胆道系損傷の証拠が、彼女の肝臓パネルの結果に示されていた。 Fig. 1(a)と1(b)では、ビリルビンが上昇し、血清アルブミン値が低く、プロトロンビン時間が上昇している。 入院72時間後、患者の脳症はラクツロースで改善し、肝酵素は低下傾向を示し、凝固プロファイルは正常化した。 腎機能も積極的な静脈内水分補給により改善した。 全身状態が著しく改善したため、この時点では肝生検は見送られた。 患者は7日目に退院し、退院後1週間後にクリニックで経過観察を行ったが、引き続き良好な状態であった。 3ヵ月後のアミノトランスフェラーゼ値はAST 25 U/L、ALT 22 U/Lであった（正常値 <40 U/L、検査基準による）。
(a)
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私たちは、ウイルス性、代謝性、および自己免疫性疾患を広範囲に評価した結果、この患者の肝炎の原因を明らかにできなかったため、アデロールによる急性肝障害と診断するに至りました。 投与後に症状が出現し，休薬後まもなく症状が消失したことから，肝炎はアデロールに反応したものと判断した。 ナランホ・スケールによれば，この急性肝不全の症例は薬物有害反応の結果である可能性が高い（スコア＝5）． また、私たちは、薬物関連肝毒性を判断するための修正国際医科学会議（CIOMS）基準を私たちのケースに適用しました。 CIOMSの基準には，疑われる薬剤の再投与が含まれているが，我々は倫理的に問題があると判断した． しかし、再チャレンジの点数がなくてもprobableスコア（スコア＝6）が得られた。 考察
アンフェタミン中毒によりトランスアミナーゼが著増した症例は、医学文献上では本例が初である。 アンフェタミンとその誘導体が肝障害を引き起こすメカニズムについては、文献上さまざまな言及がなされている。 チトクローム P450 酸化酵素 CYP2D6 がコーカサス人の 5%-9% に欠如しているため、メトキシアンフェタミンとヒドロキシアンフェタミンが蓄積し、肝細胞障害を引き起こす 。 アンフェタミンによる肝障害には、免疫介在性メカニズムが関与しているとの仮説がある。 過酸化脂質によるハイパーサーミアによる肝細胞の酸化的損傷は、依然として重要な病因の可能性がある . アンフェタミンはコカインと類似した作用を持つため、虚血性障害が関与していると考えられているが、ラットモデルではその証拠はない。 コカインによる肝毒性は、残存肝細胞の巨小球および微小球の脂肪性変化を伴う帯状および肝周囲の凝固性壊死を引き起こす可能性がある ……コカインによる肝毒性は、肝細胞の巨小球および微小球の脂肪性変化を伴う帯状および肝周囲の凝固性壊死の可能性がある。 アンフェタミンによる肝毒性は、組織学的レベルでは、小胞脂肪変化、小さな細胞壊死、大規模な肝壊死など、さまざまな形で現れることがあります。 アンフェタミンやエクスタシーの中毒では、肝血流に対する血行動態の変化を示す証拠はない。
アンフェタミンは急性肝障害のまれな原因なので、医師はまず、アセトアミノフェンの過剰摂取、ウイルス性肝炎、自己免疫原因、ウイルソン病、血色素症、門脈や肝静脈血栓症など急性肝不良の一般的原因を除外しなければならない。 摂取/排出間隔と半減期が短いため、血液や尿で陰性になることが多い。 プロトロンビン時間の測定、血清ビリルビン値、トランスアミナーゼ値、アルブミン値の測定が重要である。 肝障害の程度や病因が疑わしい場合は、肝生検を考慮する必要がある（PTが著しく延長している場合は経頸管ルートで実施する必要がある）。 また、腎機能の正確な臨床評価と十分な水分補給が必要である。 高熱は積極的に治療する必要がある。 薬物による急性肝不全は、臨床転帰が悪いと考えられている。 保存的治療がうまくいかない場合は、患者ごとに緊急肝移植を検討する必要がある。 しかし、アンフェタミンによる劇症肝不全の肝移植後の生存率に関するデータは限られている。 結論
エクスタシーとアンフェタミンによる急性肝障害は医学文献で数例報告されているが、アデロールによる急性肝障害は報告されていない。 本症例では、肝切除により機能的予備能が低下し、その結果、アデロールによる肝障害を引き起こした可能性がある。 肝機能の低下した患者には、細心の支持療法が重要であった。 6857>
利益相反
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