Intraveneuze vloeistoftherapie – achtergrond en principes

Door Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, and Christine Clark, PhD, FRPharmS

Het veilig en effectief voorschrijven van intraveneuze vloeistoffen vereist inzicht in de fysiologie van vloeistof- en elektrolytenhomeostase, fysiologische reacties op letsel en ziekte, en kennis van de eigenschappen van intraveneuze vloeistoffen. Uit onderzoek is gebleken dat het voorschrijven van intraveneuze vloeistoffen over het algemeen wordt overgelaten aan artsen in opleiding – wier kennis beperkt kan zijn.1

Iatrogene problemen als gevolg van ongeschikte vloeistoftherapie kunnen de morbiditeit verhogen en het verblijf in het ziekenhuis verlengen. Apothekers moeten bereid zijn advies te geven over het voorschrijven van IV-vloeistoffen naast die van andere geneesmiddelen.

Basale vochtfysiologie

Het vocht- en elektrolytengehalte in het lichaam wordt relatief constant gehouden door verschillende homeostatische mechanismen. Normaal gesproken wordt vocht gewonnen uit voedsel en dranken (inclusief een kleine hoeveelheid uit de koolhydraatstofwisseling). Het gaat verloren via urine, zweet en feces, en door onmerkbare verliezen via de longen en de huid.

In het lichaam wordt water verdeeld in intracellulaire en extracellulaire compartimenten. Het extracellulaire compartiment omvat zowel het interstitiële als het plasmacompartiment. Water beweegt vrij over de membranen die de compartimenten scheiden om het osmotisch evenwicht te handhaven.

Natrium-kaliumpompen op celmembranen zorgen er normaal gesproken voor dat kalium de cellen wordt ingepompt en natrium wordt uitgepompt, zodat de intracellulaire natriumconcentratie lager is dan de extracellulaire natriumconcentratie (het omgekeerde geldt voor kalium) – zie Paneel 1.

Paneel 1: Belangrijkste bestanddelen van de lichaamsvloeistof
Bestanddeel	Plasmaconcentratie (mmol/L)	Interstitiële vloeistofconcentratie (mmol/L)	Intracellulaire vloeistofconcentratie (mmol/L)
Natrium	142	145	12
Kalium	4	4.1	150
Chloride	103	113	4
Bicarbonaat	25	27	12

In gezonde individuen, wordt de volumehomeostase grotendeels geregeld door antidiuretisch hormoon (ADH). Osmoreceptoren en baroceptoren detecteren kleine dalingen in osmolaliteit en bloeddruk, waardoor ADH vrijkomt. Dit wekt een gevoel van dorst op en vermindert de renale uitscheiding van water.

Renale mechanismen spelen ook een rol in de volumehomeostase – het renine-angiotensine mechanisme wordt geactiveerd door een dalende renale perfusiedruk.

Het is belangrijk te bedenken dat normale homeostatische mechanismen soms niet goed werken na verwonding (door trauma of operatie), of tijdens episodes van sepsis of andere kritieke ziekte.

IV-vloeistoftherapie indicaties

IV-vloeistoftherapie wordt gebruikt om de homeostase te handhaven wanneer de enterale inname onvoldoende is (bijv. wanneer een patiënt “nil by mouth” is of een verminderde absorptie heeft), en om eventuele extra verliezen te vervangen. Deze verliezen kunnen optreden in het maagdarmkanaal (door braken, diarree of een fistel) of in de urinewegen (bv. diabetes insipidus), of worden veroorzaakt door bloedverlies ten gevolge van een trauma of operatie. Bovendien kunnen onmerkbare verliezen toenemen tijdens koorts of na het oplopen van brandwonden omdat de barrièrefunctie van de huid verstoord is.

Vocht kan zich ophopen in ruimtes die normaal een minimaal vochtvolume bevatten (bv. de peritoneale of pleuraholtes) tijdens chirurgie, anesthesie of als gevolg van ontstekingsaandoeningen (bv. sepsis). Dit staat bekend als “third spacing” en wordt veroorzaakt door vasodilatatie en “lekkage” van vasculaire epitheelwanden. Deze afbraak van de normale integriteit van de compartimenten kan resulteren in een verlies van circulerend intravasculair volume.

Beoordeling van de behoeften

Een voorbeeld van een intraveneus vloeistofvoorschrift (Mark Borthwick)

De medische voorgeschiedenis van patiënten geeft een indicatie van hun verwachte vloeistofstatus. Oorzaken van dehydratie zijn onder meer preoperatief vasten, aanhoudende gastro-intestinale ziekten en zelfverwaarlozing na acute verwardheid. Een gedetailleerde diagnose is van vitaal belang om informatie te krijgen over de waarschijnlijke samenstelling van het vochtverlies. Artsen moeten ook op de hoogte zijn van gelijktijdige aandoeningen die de vochtverdeling kunnen veranderen of patiënten gevoeliger kunnen maken voor nadelige effecten van vochttherapie (bv. een voorgeschiedenis van hartfalen).

Herkennen van dehydratie

Bij lichamelijk onderzoek zijn tekenen van dehydratie onder andere:

• Dorst
• Verminderde huidturgor (elasticiteit)
• Droge slijmvliezen
• Verhoogde capillaire refill tijd
• Gewijzigd bewustzijnsniveau

Als een patiënt lijdt aan vocht(volume)depletie, dan zal zijn of haar hartslag toenemen om de cardiac output te verbeteren en de bloeddruk te verhogen, waardoor de weefseloxygenatie op peil blijft. De bloeddruk daalt pas nadat het intravasculaire volume met 20-30 procent is gedaald.

De urine wordt geconcentreerd in gevallen van volumedepletie – ernstigere gevallen resulteren in een daling van de urine-output. Verhoogd plasma-ureum (meer dan 6 mmol/L) en natriumgehalte (meer dan 145 mmol/L) kunnen wijzen op dehydratie, evenals acidose bij een bloedgasanalyse.

De tekenen en symptomen moeten in hun geheel worden beoordeeld, aangezien hun specificiteit op zichzelf beperkt is. Er moet rekening mee worden gehouden dat gelijktijdige aandoeningen de resultaten kunnen beïnvloeden (bijv. tachycardie kan worden onderdrukt door gelijktijdige medicatietherapie).

Vochtbalans

Een nauwkeurig gecontroleerde vochtbalans van totale inname en uitvoer is van vitaal belang voor het afstemmen van de vochttoediening. Verliezen via urine, drains, stoma of nasogastrische aspiraten moeten worden gedocumenteerd. Bovendien moeten onmerkbare verliezen via de ademhalingswegen en de huid (aangepast aan de lichaamstemperatuur) worden geschat en vergeleken met de normale fysiologische behoeften van de patiënt.

Het is belangrijk om alle waarnemingen te interpreteren in de context van de klinische diagnose van de patiënt – een oedemateuze patiënt kan een positieve vochtbalans vertonen maar toch intravasculair uitgeput zijn, wat resulteert in onvoldoende weefselperfusie en oxygenatie.

Speciale overwegingen

Sommige pathologische condities vereisen speciale aandacht. Patiënten met ernstige brandwonden hebben grote hoeveelheden intraveneuze vloeistoffen nodig, berekend op basis van het lichaamsgewicht en het percentage van het getroffen lichaamsoppervlak.

Bij traumatisch hersenletsel kan het vloeistofvolume worden aangepast aan de gemiddelde arteriële druk, omdat deze gerelateerd is aan de cerebrale perfusiedruk. Grote hoeveelheden IV-vloeistoffen zijn ook vaak nodig na trauma of septische peritonitis.

Vloeistoftoediening moet bijzonder zorgvuldig worden afgewogen bij personen met hartfalen, nierinsufficiëntie of klaarblijkelijk ademhalingsfalen.

Het meten van succes

Zoals bij elke behandeling met geneesmiddelen, moet IV-vloeistoftoediening worden gecontroleerd op klinische respons en bijwerkingen om de veiligheid en werkzaamheid te waarborgen.

Weliswaar leidt dehydratie tot malperfusie, nierfalen en uiteindelijk celdood, maar overmatige toediening van vocht wordt ook geassocieerd met complicaties.

Verschillende studies hebben aangetoond dat de uitkomsten voor postchirurgische en kritieke zorgpatiënten kunnen worden verbeterd met gerichte, en zelfs restrictieve, vochttherapie – in plaats van het toedienen van vocht volgens een vast recept van milliliters per kilogram lichaamsgewicht. In deze context moet “restrictieve” therapie niet verkeerd worden begrepen als het toedienen van minder vocht dan nodig, maar niet meer dan nodig.

Er zijn verschillende manieren om vochttherapie te evalueren. Succesvolle therapie kan worden aangegeven door:

• Klinische tekenen (bv. verbeterde urine-output, verminderde capillaire refilltijd en verminderde hartslag)
• Biochemische tekenen (bv. normalisatie van natrium-, ureum- en creatininespiegels)
• Subjectieve ervaringen van patiënten (bv. ze “voelen zich beter” of hebben geen dorst meer)

Deze bevindingen kunnen afwezig zijn als ze worden gemaskeerd door andere factoren. De urineproductie kan bijvoorbeeld 24 uur na de operatie laag blijven, als onderdeel van de normale reactie op letsel, zelfs bij patiënten die voldoende vocht toegediend krijgen.

De urineproductie kan ook worden beïnvloed door diuretica die ten onrechte worden gestart om de urineproductie op peil te houden, zonder kennis van de vochtstatus van de patiënt.
Dagelijks wegen is de eenvoudigste en meest betrouwbare manier om de vochtstatus te controleren, maar het geeft geen informatie over de verdeling van toegediende vloeistoffen. Invasieve technieken kunnen een gedetailleerder beeld geven van de intravasculaire volumestatus.

Invasieve technieken

Paneel 2: Een vloeistof challenge

Om een vloeistof challenge uit te voeren, wordt gedurende 15-30 minuten een intraveneuze bolus van 250-500 ml van een geschikte vloeistof (bijvoorbeeld Hartmanns oplossing) toegediend. Als de centrale veneuze druk onveranderd blijft of daalt, zijn verdere vochtinjecties nodig. Als een aanhoudende stijging van 3-5 mmHg wordt bereikt, wijst dit erop dat voldoende volume is bereikt en zijn verdere bolussen niet nodig.

De meting van de centrale veneuze druk (CVP) via een centraal veneuze katheter wordt vaak gebruikt om het intravasculaire volume te beoordelen. Absolute waarden worden beïnvloed door verschillende patiëntspecifieke parameters, maar de trend van de CVP als reactie op een “vloeistofuitdaging” (zie Paneel 2) is een goede indicatie of het vochtvolume van een patiënt toeneemt. Het gebruik van deze techniek is onlangs ter discussie komen te staan,2 maar hij blijft gangbaar in de routinepraktijk.

Gelijkaardige resultaten kunnen worden afgeleid van metingen van de cardiac output, met behulp van een verscheidenheid van technieken zoals oesofageale Doppler of thermodilutie. Deze methoden zijn beperkt tot gebruik in kritieke zorgruimten en aangezien de waarden door verschillende parameters worden beïnvloed (bv. het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen), is deskundige kennis vereist voor de interpretatie en toepassing op klinische behandeling.

Timing

Timing van vochttherapie kan soms belangrijker zijn dan het toegediende volume. Het is aangetoond dat door kritisch zieke patiënten die vloeistofreanimatie nodig hebben agressief en vroeg te behandelen (door hen het grootste deel van hun reanimatievloeistoffen binnen zes uur na hun verslechtering te geven), zij betere resultaten hebben dan die patiënten bij wie de vloeistofreanimatie wordt uitgesteld (wanneer het grootste deel ervan meer dan zes uur na hun verslechtering wordt toegediend).2,3

Typen beschikbare vloeistoffen

IV vloeistoffen kunnen worden gecategoriseerd op basis van hun fysische samenstelling:

• Kristalloïden zijn oplossingen van kleine moleculen in water (b.v. natriumchloride, glucose, Hartmann’s)
• Colloïden zijn dispersies van grote organische moleculen (b.v. Gelofusin, Voluven)

Vloeistoffen kunnen ook worden gecategoriseerd naar hun mechanisme van distributie in het lichaam of hun elektrolytenbelasting.

De verschillende soorten vloeistoffen verdelen zich op verschillende manieren over de verschillende vloeistofcompartimenten (zie figuur 1 in de rubriek “Intraveneuze therapie – wat apothekers moeten controleren”). In het algemeen blijven colloïden in de intravasculaire ruimte, terwijl kristalloïden zich gemakkelijker over andere weefsels verspreiden.

Natriumchloride (NaCl) verspreidt zich in de extracellulaire ruimte (intravasculaire en interstitiële ruimten). Glucoseoplossingen verdelen zich over de intravasculaire, interstitiële en intracellulaire compartimenten.

Glucoseoplossing, in een concentratie van 5 procent, heeft dezelfde toniciteit als plasma en wordt gebruikt voor vloeistoftherapie. Hypertonische oplossingen van glucose (10 procent of 50 procent) worden gebruikt wanneer glucosevervanging nodig is (bijvoorbeeld om hypoglykemie te behandelen).

Hypo- en hypertonische oplossingen van NaCl zijn ook beschikbaar, maar het gebruik ervan is beperkt. Hypotone NaCl wordt gebruikt om hypernatriëmie te behandelen. Hypertonisch NaCl wordt soms gebruikt om hyponatriëmie te corrigeren, en zeer sterke oplossingen worden gebruikt om aspecten van hoofdletsel te behandelen. Zorgvuldige controle is vereist voor deze toepassingen.

Colloïde oplossingen

De kenmerken van colloïde infusies hangen voornamelijk af van hun moleculaire grootte. Veel moderne colloïdoplossingen zijn gebaseerd op hydroxyethylzetmeel (HES) met een hoog molecuulgewicht (70.000-450.000 dalton) en kunnen gedurende 6-24 uur voor volume-expansie zorgen. De werkingsduur van de oplossingen hangt af van de moleculaire grootte van het zetmeel (grotere moleculen hebben een langere werkingsduur), de snelheid van de afbraak en de permeabiliteit van het vasculaire endotheel.

Tetrastarch (40 procent gesubstitueerd HES), met een gemiddeld molecuulgewicht van 130.000 dalton, oefent zijn werking uit gedurende 4-6 uur. Gemodificeerde vloeibare gelatine, die is afgeleid van dierlijk collageen, heeft een molecuulgewicht van 30.000 dalton. De effectieve halfwaardetijd is ongeveer vier uur, maar het volumeherstellende effect kan korter zijn bij patiënten met capillaire lekkage.

Vloeistofkeuze

Het bepalen welke vloeistoffen geschikt zijn voor elke patiënt hangt af van het type vocht dat verloren is gegaan en het lichaamscompartiment of de lichaamscompartimenten die extra volume nodig hebben. Ook de nierfunctie, hartfunctie, bloedgassen en elektrolytenniveaus van de patiënt moeten in aanmerking worden genomen, indien beschikbaar.

Voor een patiënt die vocht moet vasthouden en gezonde nieren heeft en geen co-morbiditeiten die de vloeistofhomeostase beïnvloeden, is een geschikt schema een combinatie van een intraveneuze vloeistof op glucosebasis en een tweede vloeistof om het intravasculaire volume te verhogen (gewoonlijk een vloeistof op natriumbasis).

De laatste moet 1-1,5 mmol/kg natrium en 1 mmol/kg kalium per dag leveren. Calcium- en magnesiumsuppletie moet worden overwogen als de orale inname gedurende meer dan een paar dagen wordt onderbroken en moet worden gebaseerd op plasmaspiegelmetingen.

Vaak zal dit worden toegediend als een combinatie van NaCl 0,9% en glucose 5% infusies, of als “dextrose-zout” (gewoonlijk 2.5-3L van een gecombineerd infuus van glucose 4 procent en NaCl 0,18 procent gedurende 24 uur).

Dextrose-zoutoplossing wordt niet aanbevolen voor langdurig onderhoud, omdat deze minder levert dan de dagelijks benodigde hoeveelheid natrium, tenzij een teveel aan volume wordt toegediend. Ook is het slechts iets efficiënter dan gewone glucose-infusies bij het herstellen van het intravasculaire volume, zodat het vereiste extra volume het risico van interstitieel oedeem zou verhogen.

Vloeistofreanimatie

Vloeistofreanimatie is nodig in situaties met acute circulatoire shock of intravasculaire volumedepletie. Het doel is het circulerend volume te herstellen en de cardiale output te verhogen, waardoor de weefselperfusie en de zuurstoftoevoer worden hersteld.

In reanimatiesituaties is het herstellen van het intravasculair volume in eerste instantie belangrijk, en elke vloeistof op basis van natrium of colloïden kan hiervoor worden gebruikt. Vloeistoffen die het totale lichaamswater verdelen (bijv. glucose) herstellen het intravasculaire volume niet en kunnen het interstitiële oedeem verergeren bij patiënten die septisch zijn of lijden aan andere ontstekingsaandoeningen.

Practici moeten onthouden dat elke vloeistof (en de bijbehorende elektrolytenbelasting) die tijdens de reanimatiefase wordt toegediend, door het lichaam moet worden geklaard of herverdeeld. Dit kan verscheidene dagen of weken duren bij een patiënt met een verminderde homoeostase.

Gezien de complicaties die gepaard gaan met een overmatige NaCl-belasting (zie verder), wordt de voorkeur gegeven aan een kristalloïde van een meer “fysiologische” samenstelling (bv. Hartmann’s oplossing) indien grote hoeveelheden vloeistof nodig zijn.

Colloïden vs. kristalloïden

Colloïden maken een snel herstel van het intravasculaire volume mogelijk, maar er is veel discussie geweest over hun veiligheid en superioriteit ten opzichte van kristalloïden. Een recent bijgewerkte Cochrane meta-analyse4 toonde geen verschil in mortaliteit tussen patiënten die werden behandeld met colloïden en patiënten die werden behandeld met kristalloïden voor vloeistofresuscitatie. In de oorspronkelijke Cochrane-review was er met name controverse over albumine-infusies.

Vervolgens toonde de SAFE-studie5 , waarin albumine en zoutoplossing voor vloeistofresuscitatie werden vergeleken, geen verschil in resultaten aan tussen albumine 4 procent en NaCl 0,9 procent voor patiënten op de intensive care.

Omdat colloïd-infusies aanzienlijk duurder zijn dan kristalloïd-infusies, zijn ze vaak minder kosteneffectief. Het gebruik van albumine is in het VK nu beperkt tot aandoeningen waarbij de synthese van stollingsfactoren verminderd is (b.v. ernstig leverfalen). In andere landen (b.v. Australië, Nieuw-Zeeland) is dit echter niet het geval.

De lagere totale volumebelasting met colloïden wordt vaak als een voordeel genoemd. Wat betreft hun vermogen om het intravasculaire volume aan te vullen, wordt over het algemeen aangenomen dat 3 liter van een kristalloïde oplossing gelijkwaardig is aan 1 liter colloïde oplossing. De SAFE studie rapporteerde echter een verhouding van 1,4 liter normale zoutoplossing tot 1 liter albumine.

Gelatine infusies hebben een vergelijkbare moleculaire grootte als albumine en laten daarom wellicht ook geen significante reductie van het toegediende volume toe. Het is wellicht mogelijk kleinere volumes oplossingen van grote zetmeelmoleculen (bijv. Voluven) te gebruiken om het intravasculaire volume aan te vullen.

In het bijzonder in omstandigheden met een verhoogde permeabiliteit van de epitheliale wand (bv. sepsis, andere inflammatoire aandoeningen, anesthesie) kunnen zetmelen doeltreffender zijn om lekkage naar de interstitiële ruimte te verminderen door de oncotische druk te verhogen.

Een meta-analyse van 20076 heeft geen verschil in resultaat aangetoond tussen de verschillende soorten colloïden. Er werden echter zeer uiteenlopende studies geïncludeerd en verder onderzoek is vereist. Colloïden hebben hun eigen bijwerkingen, waarmee rekening moet worden gehouden bij het maken van keuzes voor individuele patiënten.

Tot voor kort bevatten alle colloïden aanzienlijke hoeveelheden natrium, zodat de toediening ervan er steevast toe leidde dat patiënten een aanzienlijke natriumbelasting kregen. Hextend, een zetmeelinfuus dat in een meer fysiologische oplossing wordt toegediend (d.w.z. met een lager natriumgehalte), is nu echter beschikbaar en een soortgelijk product op basis van gelatine zal naar verwachting binnen een jaar beschikbaar komen.

Complicaties van de behandeling

Er kunnen zich talrijke complicaties voordoen als gevolg van vochttherapie. De meest voor de hand liggende is misschien wel de toediening van te veel vocht. Wanneer dit gebeurt, kan het hart falen om het uitgebreide circulatievolume effectief te pompen.

Oververspanning van de linker ventrikel kan hartfalen veroorzaken en, bijgevolg, longoedeem. Patiënten die aan deze complicatie lijden, vertonen symptomen van hoest (waarbij roze, schuimend sputum wordt geproduceerd) en ademnood – vaak erger bij het liggen. Nierinsufficiëntie en reeds bestaande ventriculaire stoornissen kunnen deze aandoening verergeren.

Het abdominale compartimentsyndroom en het acute ademhalingsnoodsyndroom zijn beide bekende gevolgen van overmatige vloeistofresuscitatie en vloeistofoverbelasting. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van een patiënt met gelijktijdig hart- of ademhalingsfalen, of bij wie het risico van hemodynamische instabiliteit bestaat. Tegen de tijd dat perifeer oedeem of longoedeem zichtbaar zijn, hebben deze patiënten al schade opgelopen door overmatig volume of verkeerde keuze van intraveneuze vloeistof.7,8

Biochemische stoornissen

Biochemische afwijkingen komen vaak voor bij patiënten die intraveneuze vloeistoftherapie krijgen en weerspiegelen de reactie op de toegediende vloeistof. Infusies met 0,9 % NaCl kunnen leiden tot een te hoge natrium- en chloridevoorziening, waarbij natriumchloride een sterk anion is dat kan leiden tot hyperchloraemische acidose (zie Paneel 3).

Paneel 3: Mechanisme van acidose veroorzaakt door natriumchloride-infusie9

De “Stewart-benadering” kan het mechanisme verklaren waardoor natriumchloride 0,9 % metabole acidose kan veroorzaken. Deze benadering gaat ervan uit dat slechts drie variabelen het zuur-base-evenwicht beïnvloeden:

• Het sterke ionenverschil (SID) – het verschil tussen de totale concentratie van elementaire kationen (natrium , kalium, magnesium en calcium) en anionen (chloride ) in plasma. Bepaalde sterke zuren worden ook meegerekend (zoals sulfaat en lactaat). SID is normaal ongeveer 42mmol/L.
• De totale concentratie van zwakke zuren (d.w.z. zowel de geïoniseerde als de niet-geïoniseerde vormen) in plasma, met inbegrip van albumine en fosfaten.
• De arteriële druk van kooldioxide.

Stewart toonde aan dat deze variabelen kunnen worden gecombineerd om de arteriële pH te berekenen. In dit model neemt de pH toe (alkalose) naarmate het sterke ionenverschil toeneemt of de totale concentratie zwakke organische zuren afneemt. Naarmate het SID afneemt of de totale concentratie zwakke organische zuren toeneemt, daalt de pH (acidose).

In een natriumchloride-oplossing is het aantal natriumionen gelijk aan het aantal chloride-ionen, en zijn er geen zwakke zuren. Toevoeging van natriumchloride 0,9 procent (dat 154mmol/L Na+ en 154mmol/L Cl- bevat) aan de bloedbaan verhoogt de plasmaconcentratie van deze beide elektrolyten, maar naar verhouding verhoogt Cl- meer (aangezien de plasmaconcentratie van Cl- typisch lager is – zie Paneel 1). Dit vernauwt de SID, en verdunt de zwakke zuren. Het netto-effect is acidose.

Hartmann’s oplossing ondervangt dit probleem door een veel kleiner effect op de SID te hebben en door bicarbonaat op te nemen (in de vorm van lactaat, dat in de lever in bicarbonaat wordt omgezet). Het is de bedoeling dat het netto-effect licht alkaliserend is.

Bij patiënten met een onderliggende neiging tot acidose (bijvoorbeeld patiënten met CO2-retentie als gevolg van respiratoir falen of een verhoogd lactaatgehalte na een operatie) kunnen de compensatiemechanismen gemakkelijk worden overweldigd, wat kan leiden tot ernstige metabole acidose.

Er zijn ook risico’s verbonden aan een te snelle correctie van een verstoord natriumgehalte. Bij het gebruik van vloeistoffen om hypernatriëmie te verlichten, met name van chronische duur (meer dan twee dagen), moet ernaar worden gestreefd de plasmanatriumspiegel met niet meer dan 0,5 mmol/L per uur te verlagen. Dit voorkomt de ontwikkeling van cerebraal oedeem.

Te snelle correctie doet hersencellen krimpen als reactie op de snelle stijging van de extracellulaire osmolaliteit, wat resulteert in een syndroom dat centrale pontine myelinolyse wordt genoemd. Om dit te voorkomen mag de absolute verandering in het natriumgehalte niet groter zijn dan 20mmol/L gedurende de eerste 48 uur van de behandeling.

Hypertonische zoutoplossingen mogen niet worden toegediend bij patiënten met een overmaat aan vocht, omdat ze hartfalen kunnen precipiteren. Hyponatriëmie als gevolg van een teveel aan vocht moet worden behandeld met vochtbeperking of diuretica.

Haemodilutie

Het toedienen van IV-vloeistoffen in grote volumes zal onvermijdelijk leiden tot hemodilutie. Na een geslaagde reanimatie corrigeert de resulterende daling van het hemoglobinegehalte zich gewoonlijk binnen enkele dagen doordat de extra vloeistof door de nieren wordt afgevoerd. Een bloedtransfusie kan echter nodig zijn, afhankelijk van de toestand van de patiënt en de plaatselijke transfusiecriteria.

Dilutionele coagulopathie is een ander effect van toediening van grote volumes. Bovendien kunnen sommige colloïd-infusies componenten van de stollingscascade aantasten. Dit is waarschijnlijk van minder klinische betekenis bij colloïden met een kleinere molecuulgrootte, maar zetmelen met een hoger molecuulgewicht zijn in verband gebracht met verhoogde bloedingen. Dextraanoplossingen bijvoorbeeld zijn bekende antitrombotische middelen en worden tegenwoordig voornamelijk voor deze indicatie gebruikt.

Renale stoornis

Er is onlangs gesuggereerd dat zetmeeloplossingen mogelijk nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken. Een mogelijke verklaring is hyperoncotisch acuut nierfalen. Indien deze producten met onvoldoende water worden toegediend, wordt de oncotische druk van het plasma zodanig verhoogd dat deze de filtratiedruk in de nieren effectief tegenwerkt, waardoor de normale glomerulaire filtratie wordt aangetast.

Huidig bewijs hiervoor suggereert dat bepaalde typen HES geassocieerd zijn met een verhoogde morbiditeit. Hoewel dit misschien niet voor alle zetmeelinfusies geldt, moet ernstig worden overwogen alvorens patiënten met grote hoeveelheden HES te behandelen.

Hypersensitiviteit

Een ander risico in verband met colloïden, met name hoogmoleculair-gewicht zetmeel en dextrans, is het optreden van hypersensitiviteit en anafylactische reacties.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Problems with solutions: drowning in the brine of an inadequateknowledge base. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloïden versus kristalloïden voor vloeistofresuscitatie bij kritisch zieke patiënten. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

5. De onderzoekers van de SAFE-studie. A comparison of albumin andsaline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New England Journal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloïdoplossingen voor vloeistofresuscitatie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. The cellular,metabolic and systemic consequences of aggressive fluid resuscitationstrategies. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Klinisch overzicht: The meaning of acid-baseabnormalities in the intensive care unit – effect of fluidadministration. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss is directeur-apotheker voor kritieke zorg, operatiekamers en anesthesie bij Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick is consulent-apotheker voor kritieke zorg bij Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark is freelance journalist en voormalig lid van een voedingsgroep in het Hope Hospital, Manchester