DISCUSSIE

Voor zover wij weten, is de huidige geboortecohortstudie de eerste die aantoont dat de inname van melkproducten door de moeder, melk, vooral volle melk, kaas en calcium tijdens de zwangerschap onafhankelijk gerelateerd was aan een verminderd risico van piepende ademhaling bij zuigelingen van 16-24 maanden, hoewel een dergelijke omgekeerde associatie met de inname van yoghurt door de moeder niet werd waargenomen. Aan de andere kant werden er geen materiële associaties waargenomen tussen de totale consumptie van zuivelproducten door de moeder, melk, yoghurt, kaas en calcium tijdens de zwangerschap en het risico op eczeem bij de nakomelingen. Kinderen waarvan de moeder tijdens de zwangerschap dagelijks 4,309 μg of meer vitamine D had geconsumeerd, hadden een significant lager risico op piepen en eczeem, wat eerder wijst op een drempeleffect dan op een monotone trend. Dit is de eerste studie in een niet-westerse populatie die de relatie onderzoekt tussen de inname van vitamine D door de moeder en allergische aandoeningen bij het nageslacht.

De potentiële beschermende effecten van de consumptie van zuivelproducten, melk en kaas door de moeder tijdens de zwangerschap op piepende ademhaling bij zuigelingen verdwenen in wezen wanneer we in deze studie ook controleerden voor de inname van calcium door de moeder tijdens de zwangerschap. De gunstige associaties met zuivel kunnen dus tot op zekere hoogte worden toegeschreven aan calcium of niet gemeten bestanddelen die met calcium geassocieerd zijn. Onbekende factoren in yoghurt zouden het verwachte voordeel van calciuminname door de moeder tijdens de zwangerschap voor de ontwikkeling van piepende ademhaling bij de nakomelingen in onze populatie kunnen hebben verstoord. Al het calcium in lichaamsvloeistoffen, hetzij in bloed, in interstitiële ruimten of in de celcytosol of organellen, is afkomstig van de voeding 24. In verschillende stadia van de ontwikkeling en rijping van lymfocyten kunnen verschillende routes van Ca2+ influx plaatsvinden 25. Hammond et al. 26 hebben waargenomen dat een toename van het extracellulaire calcium ertoe leidde dat Ca2+ vrijkwam uit de intracellulaire voorraden in menselijke B-cellen, signaalcascades activeerden en resulteerden in een verhoogde expressie van de differentiatiecluster (CD)83 en een verhoogde gevoeligheid voor signalen van de Toll-like receptor, de B-celreceptor en de cytokinereceptor. Lokale veranderingen in extracellulair calcium kunnen worden waargenomen door nabije B-cellen en hen voorbereiden op interactie met T-cellen 26. Men zou dus kunnen verwachten dat een hogere calciuminname van de moeder tijdens de zwangerschap de extracellulaire calciumschommelingen in de foetus zou matigen en de antenatale immuunreacties zou moduleren via een downregulatie van het calcium-sensormechanisme op B-cellen, wat zou leiden tot een verminderd risico op allergische aandoeningen bij het kind. In de huidige studie werd echter geen verband gevonden tussen de calciuminname van de moeder tijdens de zwangerschap en het risico op eczeem bij zuigelingen.

De gemiddelde vitamine D-inname door zwangere vrouwen die deelnamen aan een eerder geciteerde Britse geboortecohortstudie en aan een Amerikaanse geboortecohortstudie was respectievelijk 137 IE-1-dag-1 en 548 IE-1-dag-1, 11, 12. Het overeenkomstige cijfer voor de huidige studie was 248 IU-1-dag. Met vitamine D verrijkte melk is de belangrijkste bron van vitamine D-inname in het Amerikaanse dieet 11. Vis en eieren zijn de belangrijkste bronnen van vitamine D-inname bij Japanners. Een omgekeerd evenredig verband tussen de vitamine D-inname van de moeder tijdens de zwangerschap en het risico van piepen bij kinderen werd waargenomen bij de drie verschillende bevolkingsgroepen, ongeacht de hoeveelheid vitamine D-inname. De belangrijkste bron van vitamine D is de cutane synthese geïnduceerd door blootstelling aan zonlicht, ongeacht de populaties 27. De twee eerdere geboortecohortstudies 11, 12 en onze studie hielden geen rekening met de blootstelling aan zonlicht. Een andere prospectieve studie in het Verenigd Koninkrijk meldde dat kinderen van wie de moeder een hogere serumconcentratie van 25 (OH)-vitamine D had in de late zwangerschap, een significant verhoogd risico hadden op zichtbaar eczeem bij onderzoek na 9 maanden en op astma op de leeftijd van 9 jaar 28. De effecten van vitamine D op allergische aandoeningen kunnen afhangen van het tijdstip van blootstelling aan vitamine D. In een geboortecohortstudie in Finland hadden personen die gedurende het eerste jaar regelmatig vitamine D-suppletie hadden gekregen, in vergelijking met anderen, een marginaal significant verhoogd risico op astma op de leeftijd van 31 jaar 29. Een hogere vitamine D inname op de leeftijd van 5 maanden was significant positief gerelateerd aan het risico van eczeem op de leeftijd van 6 jaar bij Zweedse kinderen 30.

De huidige studie had methodologische sterke punten. De proefpersonen waren homogeen in de zin dat ze dezelfde woonachtergrond hadden. We hebben uitgebreide informatie over mogelijke verstorende factoren opgenomen. De prospectieve opzet verminderde de kans op recall bias. De definitie van piepen en eczeem was gebaseerd op de ISAAC-vragen, hoewel validatietests van de ISAAC-vragen niet zijn uitgevoerd voor Japanse zuigelingen. Er werd geen poging ondernomen om de uitkomststatus vast te stellen door medische dossiers te onderzoeken. Bovendien werden de onderzochte resultaten gemeten op verschillende leeftijden tussen 16 en 24 maanden en bovendien is bekend dat piepende ademhaling bij zuigelingen geen goede voorspeller is van astma op de langere termijn. Deze nadelen zouden de grootte van de waargenomen effecten kunnen vertekenen in de richting van de nullijn.

Er zijn andere beperkingen in deze studie die erkenning verdienen. Onze DHQ kon alleen de consumptie benaderen, hoewel de correlatie tussen de DHQ en de voedingsgegevens redelijk was, zoals hierboven beschreven. Het gevolg zou een onderschatting van de waarden in onze resultaten zijn geweest. Onze DHQ was ontworpen om de recente voedingsinname te beoordelen, d.w.z. gedurende 1 maand voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst. Dit nadeel zal echter waarschijnlijk worden opgeheven na correctie voor het seizoen waarin de gegevens werden verzameld. Er werd gecontroleerd voor veranderingen in de voeding in de afgelopen 1 maand omdat zwangere vrouwen hun voeding waarschijnlijk zullen veranderen. Informatie over ongepasteuriseerde melk of rauwe melk was niet opgenomen in onze DHQ; Japanse mensen consumeren echter zelden rauwe melk, zelfs niet in plattelandsgebieden. We hebben geen gegevens opgenomen over of een van de deelnemers op een boerderij woonde, waar de consumptie van rauwe melk waarschijnlijk waarschijnlijker is dan in stedelijke gebieden. Bij aanvang woonden bijna alle deelnemers in de prefectuur Osaka, een stedelijk gebied met een bevolkingsdichtheid van 4.655 mensen per vierkante kilometer, waardoor de opname van boerengezinnen tot een minimum werd beperkt. De waargenomen inverse associaties met maternale inname van calcium en ≥4.309 μg-dag-1 vitamine D werden afgezwakt door verdere correctie voor maternale consumptie van docosahexaeenzuur of vitamine E. Maternale consumptie van docosahexaeenzuur of vitamine E kan dus de inverse associaties hebben verstoord. Hoewel we hebben gecorrigeerd voor een verscheidenheid aan potentiële confounders, kunnen we de mogelijkheid niet uitsluiten dat de waargenomen inverse associaties een gevolg zijn van residuele confounding door ongecontroleerde voedings- of niet-voedingsfactoren.

Het follow-uppercentage was niet goed. Van de 1.002 deelnemers op baseline namen 239 moeder-kind paren niet deel aan het derde onderzoek. Er waren geen materiële verschillen tussen de 239 niet-deelnemers en de 763 deelnemers aan het derde onderzoek met betrekking tot de verdeling van de leeftijd van de moeder, de geschiedenis van astma, atopisch eczeem en allergische rhinitis van moeder en vader, en de inname van totale energie, melk, yoghurt, kaas en calcium door de moeder. Vergeleken met de niet-deelnemers aan het derde onderzoek, rapporteerden de deelnemers minder vaak een laag gezinsinkomen en een laag opleidingsniveau van moeder en vader en hadden ze meer kans op een hoge inname van vitamine D. Bovendien bedroeg het deelnamepercentage in Neyagawa City op het beginniveau slechts 17,2% en in andere gebieden kon het deelnamepercentage niet worden berekend omdat het exacte aantal in aanmerking komende proefpersonen onder de bronnen waaruit deelnemers werden gerekruteerd, niet beschikbaar was. De moeder-kind paren in deze studie waren dus waarschijnlijk niet representatief voor Japanse moeder-kind paren in de algemene bevolking. In feite waren de opleidingsniveaus van de moeders in onze studie hoger dan in de algemene bevolking. Volgens de volkstelling van Japan in het jaar 2000 was het percentage vrouwen in de leeftijd van 30-34 jaar in de prefectuur Osaka met <13, 13-14, ≥15 jaar en onbekend aantal jaren onderwijs respectievelijk 49,2, 32,3, 13,6 en 4,9% 31. De huidige populatie had mogelijk een groter bewustzijn over gezondheid dan de algemene bevolking.

Samenvattend suggereren de bevindingen van deze prospectieve studie dat een hogere maternale consumptie van totale zuivelproducten, melk, kaas, calcium en vitamine D tijdens de zwangerschap het risico op infantiele piepende ademhaling kan verminderen. Ook kan een hogere inname van vitamine D door de moeder tijdens de zwangerschap beschermen tegen eczeem bij de kinderen. Onze gegevens leverden echter geen bewijs dat de inname van yoghurt tijdens de zwangerschap preventief werkt tegen infantiele wheeze en eczeem. Omdat er geen omgekeerd verband is tussen de inname van zuivelproducten, melk, kaas en calcium door de moeder tijdens de zwangerschap, en het risico van zuigelingeneczeem, kunnen we niet uitsluiten dat een dergelijke inname preventief werkt tegen luchtweginfecties, in plaats van atopie. Verdere bevestiging van deze bevindingen is nodig.