Epidemiologie van fibromen

Fibromen, of leiomyomen, zijn goed voor een derde van de hysterectomieën en een vijfde van de gynaecologische bezoeken, en ze veroorzaken een jaarlijkse kost van 1,2 miljard dollar. Het zijn goedaardige baarmoedertumoren die in omvang en frequentie toenemen naarmate vrouwen ouder worden, maar postmenopauzaal in omvang afnemen. Factoren waarvan is aangetoond dat ze bijdragen aan de groei van fibromen zijn oestrogeen, progesteron, insulineachtige groeifactoren I en II, epidermale groeifactor en transformerende groeifactor-beta.

De frequentie van het optreden van vleesbomen bij Afro-Amerikaanse vrouwen is 2-3 keer hoger dan bij blanke vrouwen. Vrouwen die zwaarlijvig zijn of die op jongere leeftijd dan 12 jaar menarche hebben, lopen een verhoogd risico op de ontwikkeling van myomen als gevolg van een langdurige blootstelling aan oestrogeen. Vrouwen die kinderen hebben gekregen, lopen een kleiner risico op de ontwikkeling van vleesbomen dan vrouwen die nooit zwanger zijn geweest.

Elk myoom ontstaat uit een enkele monoklonale cellijn uit de gladde spiercellen van het myometrium. De meeste (60%) vleesbomen zijn chromosomaal normaal. De rest heeft niet-willekeurige chromosoomafwijkingen die kunnen worden onderverdeeld in 6 cytogene subgroepen, namelijk trisomie 12, translocatie tussen chromosoom 12 en 14, herschikkingen van de korte arm van chromosoom 6 en de lange arm van chromosoom 10, en deleties van chromosomen 3 en 7.

Asymptomatische myomen groeien betrekkelijk langzaam en zijn kenmerkend voor de meeste tumoren die bij patiënten worden aangetroffen. Voorheen was de baarmoederomvang (bestaande uit asymptomatische myomen) gelijk aan 12 weken zwangerschap (280 g) de standaarddrempel voor het aanbevelen van een hysterectomie. Asymptomatische myomen van kleinere omvang werden dus behandeld via observatie, met een jaarlijks bekkenonderzoek en/of transvaginale echografie.

Momenteel worden chirurgische ingrepen niet aanbevolen voor myomen op basis van de grootte van de baarmoeder alleen, als er geen symptomen zijn. Volgens Reiter et al. was er geen sprake van een verhoogde incidentie van perioperatieve morbiditeit na de hysterectomie bij vrouwen met een myoom baarmoeder groter dan 12 weken zwangerschapsduur in vergelijking met vrouwen met een myoom baarmoeder kleiner dan 12 weken zwangerschapsduur. Zij concludeerden dat hysterectomie voor een groot asymptomatisch myoom uterus mogelijk niet nodig is als middel om een verhoogde operatieve morbiditeit geassocieerd met toekomstige groei te voorkomen, tenzij een sarcomateuze verandering wordt waargenomen.

Bij patiënten die symptomen van myomen ervaren, zijn de symptomen gerelateerd aan de grootte, de locatie en het aantal myomen binnen de baarmoeder. Maar liefst een derde van de patiënten met symptomatische myomen in de baarmoeder heeft last van abnormale bloedingen, krampen en langdurige en zware menstruaties, wat bloedarmoede tot gevolg kan hebben. De groei van myomen tot grote afmetingen kan druk op de lokale organen veroorzaken; daarom kunnen de huidige symptomen bekkenpijn of -druk, pijn bij geslachtsgemeenschap, verminderde urinecapaciteit als gevolg van verhoogde blaasdruk, constipatie als gevolg van verhoogde colondruk, en onvruchtbaarheid of late miskramen zijn.

Epidemiologie van endometriose

Endometriose is verantwoordelijk voor ongeveer een vijfde van de hysterectomieën, en het treft vrouwen tijdens hun reproductieve jaren. Het is een ziekte waarbij op het baarmoederslijmvlies gelijkend weefsel buiten de baarmoederholte aanwezig is (op andere plaatsen in het lichaam). Dergelijke plaatsen zijn onder meer de voortplantingsorganen, de blaas, de darmen, de dikke darm en het rectum. Andere plaatsen kunnen zijn: uterosacrale ligamenten, de cul-de-sac, zijwanden van het bekken, en chirurgische littekens. Dit ectopisch endometriumweefsel reageert op maandelijkse hormonale stimulatie en breekt dus af en bloedt in de buikholte wanneer het zich daar bevindt, wat inwendige bloedingen, ontsteking van de omliggende gebieden en de vorming van littekenweefsel veroorzaakt. Littekenweefsel kan dan uitgroeien tot verklevingen die de interne anatomie kunnen verstoren. Patiënten kunnen ook last krijgen van bekkenpijn, pijn bij de stoelgang, het plassen en bij geslachtsgemeenschap, en onvruchtbaarheid of miskramen.

Er bestaat op dit moment geen genezing voor endometriose. Hoewel veel vrouwen een hysterectomie laten uitvoeren om de pijn te verlichten, biedt dit geen definitieve genezing omdat sommige vrouwen bij wie een of beide eierstokken behouden blijven, problemen kunnen blijven ondervinden van achtergebleven endometriose.

Epidemiologie van de ontspanning van het bekken

Genitale prolaps is de indicatie voor ongeveer 15% van de hysterectomieën. Verschillende belastingen op de bekkenspieren en -banden kunnen leiden tot aanzienlijke verzwakking en dus tot baarmoederverzakking. De voornaamste oorzaak van beschadiging van de bekkenstructuren is de bevalling. Meerlingzwangerschappen en vaginale bevallingen verhogen dan ook het risico op een verzakking van de baarmoeder. Enkele minder dramatische oorzaken van een verhoogde druk op het bekken zijn onder meer overbelasting tijdens de stoelgang, chronisch hoesten en zwaarlijvigheid. Ook treedt na de menopauze een aanzienlijke verzwakking van de bekkenstructuur op, omdat oestrogeen, dat bekkenweefsels nodig hebben om hun tonus te behouden, na de menopauze niet meer in grote hoeveelheden aanwezig is.

Vrouwen met een milde ontspanning van het bekken kunnen vrij zijn van symptomen. Patiënten met een matige tot ernstige relaxatie kunnen echter symptomen ervaren zoals zwaar gevoel en druk in het vaginale gebied, lage rugpijn, urineverlies, dat kan verergeren bij zwaar tillen, hoesten, lachen of niezen, urineweginfecties, het ophouden van urine en problemen met geslachtsgemeenschap. Hoewel er verschillende technieken bestaan die tijdelijke verbetering en controle van de ontspanning van het bekken geven, kan hysterectomie in gematigde tot ernstige situaties een functioneler en langduriger resultaat geven.

Epidemiologie van kanker van voortplantingsorganen

Kanker van de baarmoeder, of endometriumkanker, is de meest voorkomende gynaecologische kanker in de Verenigde Staten, met naar schatting 36.100 nieuwe gevallen in 2000. Het treft vrouwen tussen 35 en 90 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar. De kanker begint in het baarmoederslijmvlies en kan zich uitbreiden naar andere voortplantingsorganen en de rest van het lichaam.

Endometriumkanker in stadium 1 beperkt zich tot het corpus, of het lichaam, van de baarmoeder. Symptomen kunnen zijn bloedingen tussen de menstruaties door of, zoals in de meeste gevallen, spotting bij patiënten na de menopauze. Endometriumkanker in stadium 1 groeit zeer langzaam en is zeer goed te genezen. Een hysterectomie is de voorkeursmethode voor de behandeling. Niet alleen de baarmoeder wordt verwijderd, maar ook de eierstokken en eileiders, omdat de eierstokken een mogelijke plaats zijn voor meer kanker, of ze kunnen hormonen afscheiden die een synergetische rol spelen bij de groei van de kanker. Chirurgische menopauze door bilaterale oophorectomie in vergelijking met natuurlijke menopauze leidt niet tot een hogere mortaliteit door alle oorzaken, hart- en vaatziekten of kanker. Alleen in geval van vroege endometriumkankers bij vrouwen die in hun tweede of vroege derde levensdecennium zijn, wordt geprobeerd de eierstokken te behouden.

In stadium 2 van endometriumkanker is de kanker uitgezaaid naar de baarmoederhals. Jaarlijks worden in de Verenigde Staten ongeveer 12.800 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker gediagnosticeerd. Symptomen van baarmoederhalskanker zijn onder meer bloedingen tussen de menstruaties, bloedingen na de menopauze of bloedingen na geslachtsgemeenschap. In sommige gevallen kan radicale hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder, de baarmoederhals, het bovenste deel van de vagina, de eierstokken, de eileiders en het weefsel in de bekkenholte dat de baarmoederhals omgeeft) de voorkeursbehandeling zijn, zo nodig in combinatie met chemotherapie of radiotherapie.

In stadium 3A van endometriumkanker is de kanker uitgezaaid naar de eierstokken en de eileiders. Dit kan worden behandeld met een TAH en bilaterale salpingo-oophorectomie (verwijdering van de baarmoeder, eileiders en eierstokken), zo nodig in combinatie met chemotherapie of radiotherapie. In stadium 3B is de kanker uitgezaaid naar de vagina. In dat geval moet een vaginectomie of radicale hysterectomie worden uitgevoerd, zo nodig met chemotherapie of radiotherapie. In stadium 3C is de kanker in de lymfeklieren uitgezaaid. In dat geval is lymfeklierdissectie en hysterectomie de aangewezen behandeling, eventueel gecombineerd met chemotherapie of radiotherapie.