Hoofd en nek beoordeling verpleegkunde

In dit artikel wordt uitgelegd hoe je als verpleegkundige het hoofd en de nek moet beoordelen. Deze beoordeling maakt deel uit van de beoordeling van hoofd en nek die je in de opleiding verpleegkunde en op het werk moet uitvoeren.

Tijdens de beoordeling van hoofd en nek beoordeel je de volgende structuren:

• Hoofd
  • omvat- gezicht, haar, ogen, neus, mond, oren, temporale slagader, sinussen, temporomandibulair gewricht, craniale zenuwen
• Hals
  • omvat-lymfeknopen, halsslagader, craniale zenuwen, schildklier, luchtpijp

Videodemonstratie over hoofd- en halsbeoordeling

Hoofd:

Inspecteer het gezicht en haar:

• Inspecteer de algemene verschijning van het gezicht (zijn de ogen en oren op dezelfde hoogte)?
• Heeft het hoofd een passende grootte voor het lichaam?
• Is het gezicht symmetrisch…. geen afhangend gezicht aan één kant (ogen of lippen). Dit kan gebeuren bij Bell’s palsy of een beroerte.

• Zijn de gezichtsuitdrukkingen symmetrisch (geen onwillekeurige bewegingen)?
• Zijn er laesies?
• Test hersenzenuw VII… gezichtszenuw: laat de patiënt de ogen goed sluiten, glimlachen, fronsen, wang toeknijpen. Kunnen zij dit gemakkelijk doen?

Palpate het cranium en inspecteer het haar op aantastingen, haaruitval, huidafbraak of afwijkingen:

• Palpate voor eventuele massa’s of inkepingen?
• Huidafbraak (vooral op de achterkant van het hoofd bij immobiele patiënten)?
• Inspecteer het haar op eventuele aantastingen: luizen, alopecia areata (ronde abrupte kaalheid in vlekken), nevus op de hoofdhuid enz.

Palpeer de temporale slagader bilateraal

Test de Craniale Zenuw V…..trigeminal zenuw: Deze zenuw is verantwoordelijk voor vele functies en kauwen is er één van.

• Laat de patiënt bijten en voel de kauwspier en de slaapspier
• Laat de patiënt dan proberen de mond te openen tegen weerstand

Palpeer het temporomandibulaire gewricht op knarsen of klikken: Laat de patiënt de mond openen en sluiten en voel of er een knarsend of klikkend gevoel is.

Palpate the frontal and maxillary sinuses for tenderness: patient will pressure but should not feel pain

Eyes:

Inspect the eyes, eye lids, pupils, sclera, and conjunctiva

• Is there swelling of the eye lids?
• Is de sclera wit en glanzend?…niet geel zoals bij geelzucht

• Is het bindvlies roze NIET rood en gezwollen?
• Kijk naar Strabismus en Aniscoria:
  • Strabismus: Staan de ogen op één lijn met elkaar?
  • Aniscoria: Zijn de pupillen even groot…of is de ene pupil groter dan de andere?

  

  • Zijn de pupillen helder…niet troebel?
    • Normale pupilgrootte moet 3 tot 5 mm zijn en gelijk

  Test de craniale zenuwen III (oculomotor), IV (trochleair), VI (abducens)

  • Laat de patiënt uw penlicht volgen door het 12-14 inches van het gezicht van de patiënt te bewegen in de zes cardinale blikvelden (begin in de middellijn)
    • Kijk uit naar nystagmus (onwillekeurige bewegingen van het oog)
  • Reactief op licht?
    • Dim de lichten en laat de patiënt naar een voorwerp in de verte kijken (dit verwijdt de pupillen)
    • Schijn het licht van opzij in elk oog.
      • Noteer de pupilreactie: Het oog waar het licht in schijnt moet vernauwen (let op de verwijding en de responsgrootte (bv.: de pupilgrootte gaat van 3 naar 1 mm) en de andere kant moet ook vernauwen.
    • Accommodatie?
      • Maak de lampen normaal en laat de patiënt naar een voorwerp in de verte kijken om de pupillen te verwijden, en laat de patiënt vervolgens naar het penlicht staren en dit langzaam dichter naar de neus van de patiënt bewegen.
        • Kijk naar de pupilrespons: De pupillen moeten zich vernauwen en gelijkmatig naar elkaar toe bewegen.

  Als al deze bevindingen normaal zijn, kunt u PERRLA documenteren.

  Oren:

  Inspecteer de oren op:

  • Afscheiding (oorsmeer) of afwijkingen

  

  • Vraag de patiënt of hij/zij enige gevoeligheid ervaart en palpeer de pinna en targus.
  • Palpeer het processus mastoideus op zwelling of gevoeligheid.

  Test de hersenzenuw 8 VIII…nervus vestibulocochlear:

  • Test het gehoor door het ene oor af te sluiten en twee woorden te fluisteren en de patiënt deze woorden te laten herhalen. Herhaal dit voor het andere oor.

  Inspecteer het trommelvlies:

  • Gebruik een otoscoop om het trommelvlies te bekijken. Het moet een parelgrijze, doorschijnende kleur hebben en glanzen. Onthoud voor een volwassene: trek naar boven en naar achteren en voor een kind naar beneden en naar achteren op de pinna.
  • Ook moet de kegel van licht op de 5:00 positie in het rechteroor en 7:00 positie in het linkeroor staan.

  

  Neus:

  Inspecteer neus

  • Symmetrisch (middellijn, kijk naar septum voor eventuele afwijking)
  • Afvloeiing (vraag patiënt of hij/zij afscheiding heeft)
  • Gebruik een penlicht om in de neus te schijnen en kijk naar eventuele laesies, roodheid, of poliepen
  • Laat de patiënt dan één neusgat sluiten en laat de patiënt er uit ademen en doe hetzelfde bij het andere…Zijn ze patent?

  Test de hersenzenuw I……olfactory zenuw: Laat de patiënt zijn ogen sluiten en iets aangenaams onder de neus plaatsen en laat hem het identificeren.

  Mond:

  Inspecteer de lippen (de lippen moeten roze zijn, niet schemerig of blauw/cyanotisch of gebarsten, en vrij van laesies)

  Inspecteer de binnenkant van de mond:

  • De kleur van de slijmvliezen en het tandvlees moet roze en glanzend zijn. De tanden moeten wit zijn en vrij van gaatjes. Let ook op gebroken of loszittende tanden.

  Onderzoek de tong:

  • Moet vochtig en roze zijn (NIET droog of gebarsten of rundachtig rood (pernicieuze anemie)
  • Onder de tong mogen geen laesies of zweertjes zitten

  Inspecteer hard en zacht gehemelte en amandelen (geen exsudaat op amandelen) en de huig moet midline zijn

  

  Test hersenzenuw XII….hypoglossus: laat patiënt tong uitsteken en van links naar rechts bewegen

  Stest hersenzenuw IX (glossofaryngeaal) en X (vagus) laat patiënt “ah” zeggen…de huig zal omhoog bewegen (hersenzenuw IX intact) en als de patiënt gemakkelijk kan slikken en geen heesheid heeft bij het praten, is hersenzenuw X intact.

  Nek:

  Inspecteer de luchtpijp

  • Is deze in het midden, zijn er laesies, knobbels (struma) of vergrote lymfeklieren (laat de patiënt de hals omhoog steken zodat u er beter bij kunt)?

  

  Test hersenzenuw XI….bijzenuw: Laat de patiënt het hoofd van links naar rechts, op en neer bewegen en tegen weerstand in de schouders ophalen.

  Controleer op adervergroting

  • Leg de patiënt in rugligging onder een hoek van 45 graden en laat hem het hoofd opzij draaien om een eventuele adervergroting van de halsslagader vast te stellen.

  Palpasseer de lymfeklieren met de kussentjes van de vingers en voel of er knobbels, harde knobbeltjes of gevoeligheid zijn:

  • Preauricular, postauricular, occipital, parotid, jugulodiagastric (tonsillar), submandibular, submental, superficial cervical, deep cervical chain, posterior cervical, supravclaviculair

  

  Palpoleer de luchtpijp en bevestig dat deze zich in de middellijn bevindt

  Palpoleer de schildklier vanaf de rugzijde: let op knobbeltjes, gevoeligheid of vergroting…normaal kan je hem niet palperen.

  Palperen van de halsslagader (één kant tegelijk) en beoordelen (0 tot 4+….2+ is normaal)

  Beluister de halsslagader op kneuzingen met de BELL van de stethoscoop (luister naar een zoevend geluid dat een kneuzing is)…laat de patiënt in- en uitademen en houd dit vast terwijl u luistert.

  Je bent misschien geïnteresseerd in het bekijken van een volledige hoofd-tot-teen beoordeling.