In het nieuwste ‘Talking Women’-artikel voor Medical Observer bespreekt huisarts Dr Amanda Newman van Jean Hailes de differentiële diagnose wanneer vrouwen zich presenteren met pijn in de borst.

Door Dr Amanda Newman
(MBBS, FRANZCR)
General Practitioner

Overweeg de differentiële diagnose wanneer vrouwen zich presenteren met pijn in de borst. Mastalgia treft naar schatting meer dan 70% van de vrouwen op een bepaald moment in hun leven.

Het is het meest voorkomende borstsymptoom dat in de huisartsenpraktijk wordt gemeld en kan gepaard gaan met gevoelige borsten, knobbels, zwaar gevoel of veranderingen in borstgrootte.

Bij sommige vrouwen is de pijn ernstig genoeg om de kwaliteit van leven te beïnvloeden – met name de slaapkwaliteit, en seksuele, lichamelijke en sociale activiteiten. Het komt vaker voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar, maar verdwijnt meestal na de menopauze.

Evaluatie

De eerste evaluatie van de patiënt omvat een gedetailleerde klinische anamnese en een lichamelijk onderzoek, waarbij zowel de borsten als de oksels worden gecontroleerd op knobbels, tepelafscheiding, veranderingen in de huidtextuur of temperatuur, kuiltjes of uitslag.

Een clinicus moet vragen naar de locatie van de pijn, of er betrokkenheid is van de oksel of dat het uitstraalt naar beneden in de arm, of het bilateraal of unilateraal is, diffuus of focaal, wanneer het zich voordoet tijdens de menstruatiecyclus, hoe lang het al aanwezig is en de duur van elke episode.

Noteer de beschrijving van de pijn door de patiënt, bijvoorbeeld: stekend, scherp, kloppend, slepend of tintelend. Vraag naar het niveau van de pijn, op een schaal van 0-10. Veel borstklinieken vragen hun patiënten om gedurende twee maanden, verspreid over twee menstruatieperioden, een pijndagboek bij te houden om cyclische en niet-cyclische mastalgie van elkaar te kunnen onderscheiden.

De Cardiff borstpijnkaart wordt het meest gebruikt en gebruikt een vierkantje om ernstige pijn aan te geven, een driehoekje om milde pijn aan te geven en een cirkeltje om geen pijn aan te geven. Als er geen knobbeltje of soortgelijke pathologie wordt ontdekt, laat de patiënte dan een pijndagboek bijhouden, maar zorg ervoor dat ze over twee maanden wordt ingeschreven voor follow-up.

Vraag naar de medicijnen die worden gebruikt, want sommige voorbehoedsmiddelen en hormonale medicijnen kunnen mastalgie veroorzaken. Mastalgie is meestal geen teken van borstkanker of een andere belangrijke borstziekte. Patiënten melden zich echter vaak angstig omdat zij bang zijn voor een kwaadaardig gezwel, zodat zij er baat bij kunnen hebben tijdens het consult gerustgesteld te worden. Als een knobbeltje wordt ontdekt, is de drievoudige testbenadering noodzakelijk om kanker uit te sluiten.

Deze diagnostische benadering moet de volgende onderdelen omvatten:

  • Medische/familieanamnese en klinisch borstonderzoek
  • Imaging, mammogram en/of ultra-sound (+/- MRI)
  • Non-excisie biopsie; een fijne naald aspiratie (FNA) cytologie en/of kern biopsie.

Differentiële diagnose

Mastalgie kan worden geclassificeerd als cyclisch of niet-cyclisch. Niet-cyclische mastalgie wordt gekenmerkt door extra-mammaire pijn. De leeftijd van de vrouw, pariteit, familiegeschiedenis, stadium van de menstruatiecyclus en reproductieve status dragen allemaal bij aan het diagnostische beeld. De etiologie van deze aandoening is niet goed begrepen, maar men gaat ervan uit dat ze multifactorieel is.

Gelokaliseerde pijn kan worden veroorzaakt door een focale aandoening zoals een borstcyste of een infectie (mastitis). Diffuse bilaterale pijn kan te wijten zijn aan fibrocysteuze borstveranderingen of, meer zeldzaam, diffuse bilaterale mastitis.

Cyclische mastalgie

Het is meestal erger tijdens de luteale fase van de menstruatieperiode, als gevolg van waterretentie in het stroma van de borst, veroorzaakt door de stijgende hormoonspiegels.

De pijn is meestal bilateraal, diffuus en vaak erger in het bovenste, buitenste kwadrant van de borst. De pijn kan zich uitbreiden tot de oksel en langs de mediale zijde van de arm.

Vrouwen kunnen klagen over een toename van de borstomvang met een zware slepende pijn, knobbeligheid en toegenomen gevoeligheid van de borst. Dit is de meest voorkomende vorm van mastalgie en heeft de neiging te verdwijnen zodra de menopauze is bereikt.

Niet-cyclische mastalgie

Niet gerelateerd aan de menstruele cyclus, kan deze pijn unilateraal of focaal zijn. De etiologie kan liggen in letsel, trauma, musculoskeletale problemen zoals costochondritis, nekwervelklachten of verrekking van de Coopers ligamenten, vooral bij vrouwen met grote of hangende borsten.

Een reeks geneesmiddelen kan niet-cyclische mastalgie veroorzaken, waaronder orale anticonceptiva, hormonale behandelingen, antidepressiva (SSRI’s) en sommige auto-diac geneesmiddelen zoals digoxine (Lanoxin,Sig-maxin) en spironolacton (Aldacton, Spiractin).

Andere oorzaken zijn fibrocysteuze borstveranderingen, borstcysten, mastitis, borstoperaties en een slecht passende of niet-ondersteunende beha. Borstkanker kan ook een oorzaak zijn, maar dit is zeldzaam; sommige vormen van ontstekingsborstkanker veroorzaken pijn. Spanning in de musculus pectoralis major kan ook borstpijn imiteren.

Praktijkpunten

  • Mastalgie kan worden geclassificeerd als cyclisch (gerelateerd aan de menstruatiecyclus) of niet-cyclisch en kan tot 70% van de vrouwen tijdens hun leven treffen
  • Gepocaliseerde pijn kan worden veroorzaakt door een focale aandoening, zoals een borstcyste of mastitis. Diffuse bilaterale pijn kan worden veroorzaakt door fibrocysteuze borstveranderingen of, meer zeldzaam, diffuse bilaterale mastitis
  • Een reeks medicijnen kan niet-cyclische mastalgie veroorzaken, waaronder orale anticonceptiemiddelen, andere hormonale behandelingen, SSRI’s en sommige hartmedicijnen zoals digoxine en spironolacton

Beheersingstips

  • Het dragen van een ondersteunende beha, zoals een sportbeha, zal de pijn helpen verminderen, wat vooral belangrijk is voor vrouwen met grote borsten of vrouwen die aan sport doen. Het is goed om te weten dat beha’s na verloop van tijd hun elasticiteit verliezen en mogelijk regelmatig moeten worden vervangen.
  • Paracetamol of NSAIDS zouden de cyclische pijn moeten verminderen. Als de pijn ernstig is, kan een korte kuur met danizol of tamoxifen worden overwogen, maar de bijwerkingen van deze geneesmiddelen zijn een punt van zorg.
  • Supplementen zoals vitamine B6, B1, E of teunisbloemolie worden door sommige artsen gebruikt, maar er is geen wetenschappelijk bewijs om dit te ondersteunen. Een hoge cafeïne-inname is in verband gebracht met mastalgie, maar het onderzoek is niet overtuigend.

Download het artikel (PDF).

Toegang tot eerdere artikelen in Medical Observer.