De ironieën en tegenstrijdigheden zijn legio wanneer we het doel Medicare for All noemen. Medicare, het door de overheid geleide, eenmalige nationale verzekeringsprogramma voor iedereen boven de 65, is massaal populair. Maar de publieke steun voor “Medicare for All” daalt wanneer het wordt omschreven als een eenpersoons-verzekeringsprogramma. De meeste Amerikanen zouden graag hun out-of-pocket medische kosten verlagen-traditionele Medicare heeft een 20 procent copayment voor alle arts bezoeken, diagnostische tests, en apparatuur. Typische Medicare-ontvangers besteden ongeveer 14 procent van hun inkomen aan medische zorg tegen de tijd dat ze halverwege de 70 zijn, een deel daarvan voor aanvullende particuliere verzekeringen om te betalen voor wat traditionele Medicare niet dekt.

Een meerderheid van de Amerikanen steunt extra federale inspanningen om mensen te helpen toegang te krijgen tot medische zorg. Het niveau van die steun verandert echter afhankelijk van de woorden die worden gebruikt om het als een beleidskeuze te beschrijven. In mei 2020 zei bijvoorbeeld 63 procent van het publiek dat ze voorstander waren van federale actie om “universele gezondheidsdekking” te bereiken, maar slechts 49 procent in dezelfde peiling was voorstander van “een nationaal gezondheidsplan met één betaler”. De kloof tussen de partijen over de hervorming van de gezondheidszorg is dramatisch groter geworden. In 2006 vertelde 72 procent van de Republikeinen aan opiniepeilers dat ze voorstander waren van federale actie om toegang tot zorg te helpen bieden, maar in 2020 steunde slechts 42 procent van de Republikeinen hetzelfde idee..

Het creëren van medische zorg voor alle Amerikanen is een beleidskeuze, geen juridische kwestie. Tientallen jaren van rechtszaken bieden solide constitutionele steun voor alternatieve manieren om universele gezondheidszorg te bereiken. De macht van het Congres om belastingen te heffen en uit te geven vormt de basis voor het traditionele Medicare. Een federaal staatspartnerschap, Medicaid, dat sommige groepen mensen een ziektekostenverzekering biedt, is prima, zolang de federale overheid de staten niet dwingt iets te doen waar staten tegen zijn. In de grote Affordable Care Act (ACA)-zaak, NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), oordeelde het Hof dat de federale overheid u niet kan verplichten een verzekering af te sluiten, maar u wel kan belasten als u dat niet doet. Het betalen voor medische zorg rechtstreeks via door de overheid beheerde faciliteiten zoals het Amerikaanse ministerie van Veteranenzaken of onrechtstreeks via subsidies van gezondheidscentra in de gemeenschap is een gevestigde waarde. De overheid kan de prijzen die zij zal betalen vaststellen of daarover onderhandelen, bijvoorbeeld de Medicare honorariumschema’s voor ziekenhuizen en artsen. Het Congres heeft de beleidskeuze gemaakt om Medicare te verbieden over prijzen te onderhandelen of prijzen vast te stellen toen het in 2005 het Medicare programma voor geneesmiddelen op recept in het leven riep. De grondwettelijke basis voor een universeel gezondheidsbeleid zal vrijwel zeker blijven bestaan, zelfs als het Hooggerechtshof de huidige ACA volgend jaar ongrondwettelijk verklaart, op basis van de theorie dat het individuele mandaat centraal stond in het hele stelsel (Californië tegen Texas).

President Obama maakte een politieke beleidskeuze om voor zijn gezondheidsplan voort te bouwen op bestaande particuliere en publieke verzekeringsmechanismen, niet om ze te vervangen. Als de ACA was uitgevoerd zoals ontworpen, zou het ongeveer 95 procent van de mensen in het land hebben gedekt via door de belasting begunstigde werkgever gesponsorde of gesubsidieerde individuele particuliere verzekering, Medicaid of Medicare. De meeste mensen die buiten de boot vielen waren niet-staatsburgers. Het besluit van het Hooggerechtshof dat de uitbreiding van Medicaid op het niveau van de staten vrijwillig maakte, liet ongeveer 6 miljoen mensen, vooral in zuidelijke staten, zonder ziektekostenverzekering. Sommige van deze mensen hebben sindsdien dekking gekregen, omdat meer staten ermee hebben ingestemd het programma uit te breiden, maar 14 staten hebben Medicaid nog steeds niet uitgebreid. Aan het begin van 2020 hadden ongeveer 28 miljoen, of ongeveer 10 procent, van de niet-bejaarde Amerikanen geen ziektekostenverzekering. Nog eens 20 miljoen tot 30 miljoen mensen die begin 2020 een door de werkgever gesponsorde verzekering hadden, hebben tegen het einde van het jaar mogelijk geen verzekering meer. Sommigen zullen in aanmerking komen voor Medicaid, afhankelijk van waar ze wonen, maar velen zullen niets hebben. De pandemie stelt het ontwerp en de werking van de ACA zwaar op de proef. Hoe het presteert zal een belangrijk onderdeel zijn van het beleidsdebat volgend jaar.

De Verenigde Staten zouden een nationaal gezondheidsplan kunnen hebben dat alle inwoners dekt tegen prijzen die ze zich kunnen veroorloven. Het Congres en de president hoeven alleen maar te besluiten om het te doen. De 100-jarige geschiedenis van pogingen om Amerikanen een universele ziektekostendekking te geven, laat zien dat dit gemakkelijker gezegd dan gedaan is. Grote hervormingen in de gezondheidszorg vinden alleen plaats wanneer één partij de overhand heeft in het Witte Huis en beide huizen van het Congres. Medicare, Medicaid en de Affordable Care Act werden goedgekeurd toen de Democraten de controle hadden over het Witte Huis, het Huis van Afgevaardigden, en een filibuster-proof meerderheid in de Senaat. De dood van Senator Edward Kennedy zorgde ervoor dat de Democraten in de Senaat hun meerderheid verloren net toen het Huis op het punt stond zijn versie van de ACA aan te nemen. Als het Huis de eerder aangenomen Senaatsversie niet had aanvaard, zou er waarschijnlijk niets wet geworden zijn. Republikeinen controleerden het Witte Huis en beide huizen van het Congres in 2017, maar hun meerderheid in de Senaat was niet groot genoeg om hun primaire doel – de herroeping van de ACA – te bereiken.

Medisch zorgbeleid is controversieel omdat het herverdelend is. Degenen onder ons die gezonder en rijker zijn, betalen mee aan de zorg voor degenen die zieker of armer zijn. De overdrachten zijn vaak niet transparant en veroorzaken daarom zelden politieke vuurstormen. De meeste ziekenhuizen in het land melden dat zij geld verliezen of nauwelijks quitte spelen met Medicaid- en Medicare-patiënten. Ziekenhuizen maken echter meestal 30% winst op door de werkgever gesponsorde verzekeringen om deze verliezen goed te maken – een onzichtbare herverdeling. Progressieve belastingstelsels op federaal en staatsniveau zorgen voor een herverdeling van rijkdom wanneer een deel van dat belastinggeld wordt gebruikt om Medicaid-uitgaven te betalen. Degenen onder ons met hogere salarissen betalen meer aan Medicare loonbelasting dan werknemers met lagere lonen, maar we hebben allemaal recht op dezelfde voordelen. Zodra in het debat onder Democraten over Medicare for All in detail werd besproken hoe het zou worden betaald, werden de herverdelingsaspecten transparant en open voor politieke aanvallen als “gesocialiseerde geneeskunde.”

Ook andere factoren zullen de debatten over het gezondheidszorgbeleid in 2021 vormgeven: COVID-19, beleidskeuzes uit het verleden die bepalen hoe – en hoeveel – we betalen voor medische zorg, en inspanningen om systemische gezondheidsachterstand onder zwarte en bruine Amerikanen aan te pakken.

COVID-19 legt veel van de smerige waarheden over de gezondheidszorg in Amerika bloot die vele jaren in het volle zicht verborgen zijn gebleven. De cumulatieve effecten van raciale en etnische discriminatie maken dat zwarte en bruine Amerikanen veel meer kans hebben om het virus te krijgen en eraan te sterven. Ziektekostenverzekeringen bij de werkgever worden voor miljoenen mensen onbereikbaar wanneer zij hun baan verliezen. Tienduizenden verpleeghuisbewoners zijn gestorven omdat deze instellingen niet eens beschikten over minimaal adequate infectiebestrijdingsprogramma’s. Door langdurige desinvestering in de infrastructuur en het personeel van de volksgezondheid kon het virus zich ongezien en ongecontroleerd verspreiden.

We begrijpen nog niet wat de gevolgen van de pandemie voor de volksgezondheid zijn en hoe ze in beleidsdiscussies zullen worden geïnterpreteerd. Welk verschil in volksgezondheid, goed of slecht, heeft het sluiten van het ambulante zorgsysteem gedurende drie maanden gehad? COVID-19 kan de veranderingen in de zorgverlening en de verwachtingen van de consument versnellen. Telegezondheidszorg is geëxplodeerd, en consumenten lijken het leuk te vinden. De lucht is op sommige plaatsen schoner geworden omdat autorijden en industriële activiteit sterk zijn afgenomen. Als blijkt dat hartaanvallen en astma op deze plaatsen ook sterk zijn afgenomen, kunnen beleidskeuzes die meer investeren in het voorkomen van vervuiling urgenter worden. Inconsistente, slecht geïnformeerde en egoïstische beleidskeuzes van de president en agentschappen onder zijn controle hebben ervoor gezorgd dat het virus zich kon verspreiden en tienduizenden mensen kon doden. In de zomer van 2020 maakte de president zelfs het dragen van een gezichtsmasker tot een politiek geïnspireerde keuze. Niemand weet hoe dit regerings- en politieke falen zal uitpakken, maar wat er ook gebeurt, zal waarschijnlijk het debat over de gezondheidszorg in 2021 en daarna vormgeven.

Het bepalen hoe universele gezondheidsdekking zal worden betaald, is altijd een uitdaging geweest. De ACA ontweek de kwestie door voort te bouwen op het bestaande kader, terwijl de ongelijkheden bleven bestaan. Als consumenten van medische zorg willen we alle zorg die we nodig denken te hebben, maar we willen er minder voor uit eigen zak betalen. We doen aan magisch denken om iemand anders ervoor te laten betalen: onze werkgevers, verzekeringsmaatschappijen, of de “regering”. Bernie Sanders vertelde ons dat we meer belasting zouden betalen, maar minder aan premies en eigen bijdragen, en dat we er dus uiteindelijk beter van zouden worden. Niemand geloofde hem. We betalen 40 jaar lang loonbelasting voor Medicare op basis van de belofte dat het er voor ons zal zijn, maar weigeren hetzelfde te doen om te betalen voor de zorg die we nu krijgen.

De prijzen die Amerikanen betalen voor medische zorg zijn dramatisch hoger dan in enig ander ontwikkeld land als gevolg van beleidskeuzes in het verleden. President Johnson stemde ermee in dat de federale overheid ziekenhuizen en artsen hun volledige kosten en gangbare prijzen zou betalen om hun steun te krijgen voor de oprichting van Medicare en Medicaid. De prijzen begonnen onmiddellijk te stijgen. Sindsdien hebben regeringen geprobeerd wat geld terug te vorderen zonder ooit het fundamentele beleid ter discussie te stellen dat in de Verenigde Staten de zorgverleners hun eigen prijzen mogen bepalen. Medicare en Medicaid betalen de zorgverleners nu aanzienlijk minder dan hun vastgestelde prijzen, maar particuliere verzekeraars betalen veel hogere prijzen omdat ze beperkte onderhandelingsmacht hebben over de zorgverleners.

De Verenigde Staten hebben enorme overheidstekorten en een hoge werkloosheid. Tegenstanders van universele dekking zullen aanvoeren dat het land het zich nu niet kan veroorloven. Een grote valkuil op de weg naar universele dekking is de realiteit dat om zorg voor iedereen te betalen, we waarschijnlijk de prijzen moeten verlagen die we betalen voor medische zorg. De ACA heeft de uitbreiding van Medicaid betaald door veranderingen in de vergoedingen die de groei van de uitgaven voor Medicare hebben vertraagd zonder de uitkeringen voor Medicare-leden te verlagen. De waargenomen bedreiging voor Medicare werd een fundament van de Tea Party-beweging die de Democraten in 2012 de controle over het Huis kostte.

Sommige Medicare for All-voorstellen deden een frontale aanval op de kosten door alle betalingen op of in de buurt van de huidige Medicare-tarieven te stellen. Dat is een grote deal. Tientallen miljarden dollars zouden verdwijnen bij ziekenhuizen en artsen. Omdat meer dan 60 procent van de uitgaven voor gezondheidszorg bestaat uit salarissen voor werknemers, zouden er ook honderdduizenden banen verdwijnen. Het Congres is misschien niet bereid om een beleidsbijl te nemen tegen hoge prijzen als consumenten de veranderingen zien als een bedreiging voor hun toegang.

Het debat over het gezondheidszorgbeleid van 2021 zal plaatsvinden in het midden van een enorme nationale discussie en misschien een afrekening over systemisch racisme. Zwarte en bruine Amerikanen zijn altijd blootgesteld geweest aan slechte en discriminerende medische zorg. De levensverwachting van zwarten is drie jaar korter dan die van blanken. Zwarte baby’s en moeders hebben veel meer kans om te sterven dan blanken. Hun kortere, ziekere levens zijn waarschijnlijk meer een weerspiegeling van het cumulatieve effect van de discriminatie waarmee zij te maken hebben gehad op het gebied van onderwijs, werkgelegenheid, huisvesting en vermogensopbouw dan alleen van het gebrek aan medische zorg op zich. Onderzoek heeft aangetoond dat het hebben van een ziektekostenverzekering de gezondheid verbetert, gedeeltelijk door het verminderen van stress; maar iemand met een langdurige gezondheids- en sociale achterstand een verzekeringskaart geven is geen volledige oplossing. Raciale en etnische gezondheidsverschillen blijven bestaan, zelfs wanneer gekleurde mensen een verzekering hebben. De zorgstelsels en de mensen die die zorg verlenen zullen ook moeten veranderen. Er zullen jarenlang grote investeringen in andere sociale gezondheidsdeterminanten nodig zijn om de kloven die we nu onderkennen te dichten. Als het land een beleidskeuze maakt om veel meer uit te geven aan persoonlijke medische zorg, kan de relatieve schaarste aan uitgaven voor sociale steun die de gezondheid van de bevolking daadwerkelijk verbetert, blijven bestaan. Het is belangrijk op te merken dat andere rijke landen met een betere volksgezondheid dan de Verenigde Staten minder uitgeven aan medische zorg, maar veel meer aan de sociale ondersteuning van onderwijs, huisvesting, werkzekerheid en vroege kindertijdontwikkeling dan wij.

Om al deze redenen zal er in 2021 een venster zijn voor veranderingen in het gezondheidsbeleid. COVID-19 zal waarschijnlijk nog steeds woeden. Miljoenen zullen werkloos zijn en geen ziektekostenverzekering hebben. Het Hooggerechtshof kan de ACA ongrondwettig verklaren. De uitkomsten van de verkiezingen zullen het pakket vormgeven.

Als Democraten de controle over het Witte Huis en beide huizen van het Congres krijgen, zullen de hervormingen die ze doorvoeren afhangen van de grootte van hun meerderheid in de Senaat of hun bereidheid om de filibuster te vernietigen. Een overweldigende meerderheid in de Senaat zal hen in staat stellen een universele gezondheidsverzekering voor alle burgers en misschien ook voor niet-staatsburgers door te voeren. Ze kunnen bescheiden stappen zetten in de richting van controle op de prijzen van aanbieders, vooral op manieren die de out-of-pocket kosten van de consument verlagen. Ze zullen alle populaire kenmerken van de ACA behouden, vooral de dekking voor reeds bestaande aandoeningen. Een democratisch Congres met een supermeerderheid zou voor de meeste Amerikanen de verzekering kunnen loskoppelen van de werkgelegenheid door middel van een nationaal eenbetaalprogramma. Het is onwaarschijnlijk dat een wetsvoorstel wordt aangenomen dat particuliere verzekeringsmaatschappijen uitsluit. Net als nu bij Medicare zullen mensen kunnen kiezen of ze hun zorg via het overheidsprogramma willen krijgen of via een particulier zorgprogramma dat wordt gesponsord door een verzekeringsmaatschappij, vakbond, werkgever of een andere groep. Voor alle regelingen zal een breed pakket aan uitkeringen verplicht zijn, maar de pakketten kunnen op een aantal manieren variëren zodat de consument een afweging kan maken tussen de uitgaven voor de eigen bijdrage en de keuze van de zorgverlener of de aanvullende uitkeringen. Medicaid-programma’s van de staten zullen blijven bestaan, maar de federale overheid zou haar aandeel in de kosten aanzienlijk kunnen uitbreiden. De hervorming met een supermeerderheid zal waarschijnlijk de duurste manier zijn om universele gezondheidsdekking te bieden, maar de Democraten hebben sinds de oprichting van Medicare prioriteit gegeven aan dekking en toegang boven kostenbeheersing. Sommige nieuw gemachtigde Democraten zouden dit Medicare for All kunnen noemen, maar Nancy Pelosi en Joe Biden zullen waarschijnlijk eerder zeggen dat ze eindelijk in staat waren om de volledige belofte van Obamacare waar te maken.

Als de Democraten slechts een bescheiden meerderheid in de Senaat winnen of als er een splitsing is in de controle van het Congres, kunnen de omstandigheden nog steeds het venster openen voor beleidsverandering, maar het resultaat zal bescheidener zijn. De nadruk zal liggen op het uitbreiden van de toegang tot zorg voor COVID-19 diensten en immunisatie en misschien een poging om Medicaid uit te breiden naar alle staten op een manier die niet dwingend is. Er zal wat gesleuteld worden om de out-of-pocket kosten van de consument te verlagen. De Medicaid-programma’s van de staten zullen waarschijnlijk extra geld krijgen om de kosten te dekken van de nieuwe inschrijvingen van werklozen en hun kinderen.

Republikeinse controle van de federale regering in 2021 zal andere gezondheidsbeleid keuzes met zich meebrengen. Ondanks COVID-19 en de recessie zullen ze opnieuw proberen om de ACA te herroepen, met of zonder hulp van het Hooggerechtshof. De focus zal liggen op het beperken van de kosten voor de federale overheid, een republikeins doel voor vele jaren. De uitbreiding van Medicaid zal worden ingetrokken en vervangen door vaste subsidies aan de staten ter ondersteuning van de traditionele Medicaid-dekking voor zwangere vrouwen, baby’s, en kwetsbare, arme ouderen. De mogelijkheden voor particuliere verzekeringen zullen worden uitgebreid met polissen met een beperkt pakket aan uitkeringen, zodat consumenten de dekking kunnen kopen die zij wensen. Inspanningen om Medicare te veranderen in een premieondersteunend programma dat de totale federale financiële blootstelling beperkt en meer kosten verschuift naar Medicare-ontvangers zullen waarschijnlijk worden vernieuwd.

Afhankelijk van welke partij de verkiezingen wint, kunnen er in 2021 andere grote beleidshervormingen zijn die een grotere impact op de volksgezondheid zullen hebben dan veranderingen in de medische financiën en organisatie. Investeringen in schone energie die banen scheppen en de luchtvervuiling aanzienlijk verminderen, zullen het aantal sterfgevallen verminderen. Omgekeerd zal het verder uithollen van de vervuilingsnormen meer ziekte en sterfgevallen veroorzaken. Enorme uitbreiding van voorschools onderwijs, vooral voor lage inkomens en plattelandsbewoners, zal leiden tot levenslange verbeteringen in gezondheid en werkgelegenheid.

Het beleid voor de medische zorg zal in 2021 zeer waarschijnlijk veranderen; de omstandigheden zullen erom vragen, en de verkiezingsuitslag zal de respons vormgeven. Of het resultaat Medicare for All zal zijn, zal in de ogen van de toeschouwer blijven.