Hepatitis B

Epidemiologie

Leverziekte gerelateerd aan hepatitis B blijft een belangrijk probleem voor de volksgezondheid en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Het vormt ook een veelvoorkomend probleem voor praktiserende artsen.

Hepatitis B komt over de hele wereld voor, maar de prevalentie varieert sterk; zij is vooral hoog in Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en in het zuidelijk deel van de Stille Oceaan, alsmede bij specifieke bevolkingsgroepen in Zuid-Amerika, het Midden-Oosten en het Noordpoolgebied.1 De prevalentie in de Verenigde Staten varieert op basis van de samenstelling van de bevolking, waaronder de omvang van de immigrantenbevolking uit endemische gebieden, en op basis van risicofactoren en gedrag, zoals de prevalentie van intraveneus drugsgebruik en homoseksuele praktijken. Volksgezondheidsinstanties schatten dat er ongeveer 1,25 miljoen mensen besmet zijn in de Verenigde Staten, maar dat er wereldwijd 2 miljard mensen besmet zijn, waarbij ongeveer 5% van de wereldbevolking (of 350 miljoen mensen) drager is van chronische hepatitis B.2 In een gemiddeld jaar raken 70.000 Amerikanen besmet met het chronische hepatitis B-virus (HBV), en ongeveer 5000 patiënten met chronische hepatitis B sterven aan complicaties die door de ziekte worden veroorzaakt. Wereldwijd is chronische hepatitis B de tiende doodsoorzaak.

Hepatitis B werd voor het eerst ontdekt in 1963 door Dr. Baruch Blumberg en collega’s, die een eiwit identificeerden (het “Australië-antigeen” dat reageerde op antilichamen van patiënten met hemofilie en leukemie. De associatie van dit eiwit met infectieuze hepatitis werd 3 jaar later ontdekt door verschillende onderzoekers, en het virus werd specifiek waargenomen door elektronenmicroscopie in 1970.3

HBV is een dubbelstrengs hepatotroop DNA-virus dat behoort tot de familie Hepadnaviridae. Het virus infecteert alleen mensen en sommige andere niet-menselijke primaten. De virale replicatie vindt hoofdzakelijk plaats in de hepatocyten en in mindere mate in de nieren, de pancreas, het beenmerg en de milt. Het virale genoom is 3,2 kb lang en bevat vier gedeeltelijk overlappende open leesramen die coderen voor verschillende antigenen.4 Het intacte virion is een bolvormig tweeschelpig deeltje met een omhulsel van hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg), een binnenste nucleocapside van kernantigeen (HBcAg), en een actief polymerase-enzym gekoppeld aan één enkele molecule dubbelstrengs HBV-DNA. Er bestaat een aanzienlijke variabiliteit in de nucleotidevolgorde, en het virus kan worden onderverdeeld in acht verschillende genotypen, gebaseerd op de mate van variatie. Het klinisch belang hiervan is echter nog onzeker.

Terug naar boven

Natuurlijke geschiedenis

Hoewel HBV tot 1 week buiten het lichaam kan overleven – en dus via indirect contact kan worden overgedragen, zoals via open zweren – wordt hepatitis B hoofdzakelijk verspreid via het ouderlijk lichaam, via intiem persoonlijk contact en perinataal. Tot de risicogroepen behoren intraveneuze drugsgebruikers, kinderen van moeders met HBV, mannen die seks hebben met mannen, patiënten die hemodialyse ondergaan en mensen die zijn blootgesteld aan bloed of bloedproducten.

De incubatietijd van HBV varieert van 45 tot 160 dagen (gemiddeld 100 dagen). De acute ziekte is meestal mild, vooral bij kinderen. Bij volwassenen vertoont 30% tot 50% geelzucht, en bij 0,1% tot 0,5% van de mensen met een acute hepatitis B-infectie kan de hepatitis fulminant zijn. De symptomen variëren dus sterk in ernst, van een asymptomatische subklinische infectie tot een fulminante fatale ziekte. Een sluipend begin van misselijkheid, anorexia, malaise en vermoeidheid, of flulachtige symptomen, zoals faryngitis, hoest, coryza, fotofobie, hoofdpijn en myalgieën, kunnen voorafgaan aan het optreden van geelzucht. Koorts is zeldzaam, anders dan bij hepatitis A-infectie. Deze symptomen nemen af met het optreden van geelzucht, hoewel anorexie, malaise en zwakte kunnen aanhouden. Lichamelijke onderzoekskenmerken zijn niet specifiek, maar kunnen bij 15% tot 20% van de patiënten een milde vergroting en lichte gevoeligheid van de lever, milde splenomegalie en achterste cervicale lymfadenopathie omvatten. Fulminante ziekte (acuut leverfalen) manifesteert zich met een verandering in de mentale status (encefalopathie) en coagulopathie.5

Het risico op het ontwikkelen van een chronische infectie, of de dragerschapstoestand, gedefinieerd als de persistentie van HBsAg in het bloed langer dan 6 maanden, hangt af van de leeftijd en de immuunfunctie van de patiënt op het moment van de eerste infectie. Negentig procent van de geïnfecteerde pasgeborenen, 30% van de kinderen jonger dan 5 jaar, en 10% van de volwassenen ontwikkelt een chronische infectie. Van deze dragers ontwikkelt 15% tot 40% tijdens hun leven hepatitis B-gerelateerde restverschijnselen. Patiënten met een chronische infectie zuiveren spontaan het oppervlakte-antigeen met een snelheid van 0,5% per jaar.6 Patiënten met chronische hepatitis B kunnen extrahepatische manifestaties ontwikkelen, waaronder arthralgieën, mucocutane vasculitis, glomerulonefritis en polyarteritis nodosa. De glomerulonefritis van hepatitis B komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen en wordt meestal gekenmerkt door het nefrotisch syndroom, met een geringe afname van de nierfunctie. Polyarteritis nodosa komt voornamelijk voor bij volwassenen en wordt gekenmerkt door een plotseling en ernstig begin van hypertensie, nieraandoeningen en systemische vasculitis met arteritis in de vaten van de nieren, galblaas, darm of hersenen. Andere zeldzame extrahepatische manifestaties zijn gemengde essentiële cryoglobulinemie, pericarditis en pancreatitis.

Terug naar het begin

Diagnose

Virale en immuunmerkers zijn aantoonbaar in het bloed, en karakteristieke antigeen-antilichaampatronen ontwikkelen zich in de loop van de tijd. De eerste detecteerbare virale marker is HBsAg, gevolgd door hepatitis B e antigeen (HBeAg) en HBV DNA. De titers kunnen hoog zijn tijdens de incubatieperiode, maar de HBV-DNA- en HBeAg-spiegels beginnen te dalen bij het begin van de ziekte en kunnen niet meer aantoonbaar zijn op het moment dat de klinische ziekte zijn hoogtepunt bereikt.7 Het kernantigeen verschijnt niet in het bloed, maar antilichamen tegen dit antigeen (anti-HBc) zijn aantoonbaar bij het begin van de klinische symptomen.

De IgM-fractie wordt gebruikt in een belangrijke diagnostische test voor acute hepatitis B-infectie. Voordat de huidige moleculaire assays beschikbaar waren, was het de enige marker die kon worden opgespoord in de window-periode, de tijd tussen het verdwijnen van HBsAg en het verschijnen van anti-HBs. Patiënten die van het virus genezen, verliezen HBsAg en ontwikkelen anti-HBsAb, een langdurig antilichaam dat met immuniteit wordt geassocieerd. De aanwezigheid van anti-HBsAb en anti-HBcAb (IgG) wijst op herstel en immuniteit bij een eerder geïnfecteerde persoon, terwijl een succesvolle vaccinatierespons alleen antilichamen tegen HBsAg produceert (kader 1).

HBeAg is een andere virale marker die in het bloed kan worden opgespoord. Het correleert met actieve virale replicatie en dus hoge virale belasting en infectiviteit. Het antigeen wordt gesynthetiseerd uit een streng DNA die onmiddellijk voorafgaat aan het gedeelte dat codeert voor het kernantigeen.8 In dit gedeelte kan een mutatie optreden, waardoor de productie van het HBeAg wordt verhinderd. Dergelijke virussen komen over de hele wereld voor, met name in Azië en het Middellandse-Zeegebied, en staan bekend als precore-mutanten. De aanwezigheid van een precore- of core-mutant, die HBeAg-negatieve chronische hepatitis veroorzaakt, impliceert typisch een ziekte van langere duur en bijgevolg een hoger risico op cirrose.

Het hepatitis B-virus is niet cytopathisch, en leverletsel bij chronische hepatitis B wordt verondersteld immunologisch gemedieerd te zijn. De ernst en het verloop van de ziekte correleren dus niet goed met de hoeveelheid virus in het serum of de hoeveelheid antigeen dat in de lever tot expressie komt. Aangenomen wordt dat antigeenspecifieke cytotoxische T-cellen een rol spelen bij de celbeschadiging in hepatitis B, maar uiteindelijk zijn zij verantwoordelijk voor de virale klaring. Specifieke cytokines die door cytotoxische en andere T-cellen worden geproduceerd, hebben ook antivirale effecten en dragen bij tot de virale klaring zonder celdood. Door het ontbreken van een krachtige en specifieke CD8+ cytotoxische T-cel en CD4+ helper T-cel respons kan zich een chronische infectie ontwikkelen. Recrutering van aspecifieke T-cellen leidt dan tot chronische ontsteking op laag niveau en leverschade. Ook spontane seroconversie van HBeAg naar anti-HBeAb tijdens chronische hepatitis B is immunologisch gemedieerd, zoals wordt gesuggereerd door de voorbijgaande opflakkering van de ziekte die vaak onmiddellijk voorafgaat aan de klaring van HBeAg.7

Terug naar boven

Clinisch beloop

Acute hepatitis B wordt gediagnosticeerd door het aantonen van HBsAg en IgM-kernantistoffen, of alleen kernantistoffen, in de window periode. IgM-kernantistoffen gaan verloren binnen 6 tot 12 maanden na het begin van de ziekte. Biochemisch kunnen de serumspiegels van alanineaminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST) stijgen tot 500 à 5000 U/L en dalen na de acute fase van de infectie. De serumbilirubinespiegel stijgt zelden boven 10 mg/dL, de alkalische fosfatasespiegel en de protrombinetijd zijn gewoonlijk normaal of licht verhoogd (bv. 1 tot 3 seconden), en de serumalbuminespiegel is normaal of minimaal gedaald. Het perifere bloedbeeld kan een milde leukopenie vertonen, met of zonder relatieve lymfocytose. Verlies van HBsAg en de ontwikkeling van HBsAb wijzen op herstel van de acute infectie en de ontwikkeling van immuniteit (Fig. 1).

Chronische hepatitis B wordt gedefinieerd als persistentie van HBsAg in serum gedurende ten minste 6 maanden. Patiënten met chronische infectie kunnen worden onderverdeeld in patiënten met aanwijzingen voor actieve replicatie, die meestal gepaard gaan met abnormale transaminasespiegels en een hogere virale belasting, en patiënten in de niet-replicatieve toestand, die gepaard gaan met verminderde markers van leverontsteking en -beschadiging en een lagere virale belasting. De transaminasespiegels kunnen normaal zijn of 1 tot 10 maal de bovengrens van de normaalwaarde zijn verhoogd. De HBV-DNA-spiegels liggen gewoonlijk in het bereik van 105 genoomkopieën/mL, die gemakkelijk aantoonbaar zijn met hybridisatietechnieken, maar het absolute niveau kan fluctueren.

HBeAg in serum weerspiegelt actieve virale replicatie, en de klinische uitkomst van infectie is gecorreleerd met HBeAg-status. Conversie naar HBeAg-negatieve en HBeAb-positieve status bij patiënten met chronische hepatitis B leidt gewoonlijk tot verminderde ontsteking, met normaliserende transaminasespiegels en verminderde HBV-DNA-spiegels in serum: de inactieve dragerschapstoestand. De e-antigeen-marker is ook afwezig bij patiënten met core- of precore-mutanten. Met conventionele hybridisatietests hebben HbsAg-dragers geen aantoonbaar HBV-DNA in serum. Testen op HBV-DNA met gevoeligere technieken, zoals de polymerasekettingreactie (PCR) assay, toont echter meestal lage niveaus van viraal DNA in serum aan bij deze dragers (Fig. 2).

Het beloop van chronische hepatitis B is variabel. Spontaan verlies van HBeAg treedt op met een snelheid van 8% tot 12% per jaar, geassocieerd met een afname van HBV-DNA tot onder de niveaus die met hybridisatietechnieken worden gedetecteerd. Verlies van HBsAg treedt minder vaak op (<1%/jaar). Chronisch geïnfecteerde patiënten zonder actieve leverziekte of virale replicatie (inactieve dragers) hebben over het algemeen een goedaardig beloop, met een kleinere kans op progressie naar cirrose. Patiënten die actieve virale replicatie blijven vertonen met hoge HBV-DNA- en HBeAg-spiegels in serum, hebben progressieve leverschade, en cirrose en leverziekte in het eindstadium kunnen zich ontwikkelen. Een voorbijgaande opflakkering van de ziekte gaat vaak vooraf aan remissie. Verlies van HBeAg wordt niet altijd gevolgd door een definitieve oplossing van de ziekte en er kunnen ziekteopflakkeringen optreden, vooral als een patiënt wordt behandeld met steroïden of andere immunosuppressieve medicatie. Patiënten die weer chronisch HBeAg-positief worden, hebben de neiging aanzienlijk vaker cirrose te ontwikkelen dan patiënten die HBeAg-negatief blijven.9 Patiënten die geïnfecteerd zijn met een core- of precore-mutantstam, die hoge DNA-niveaus en aanwijzingen voor voortdurende leverontsteking blijven vertonen, hebben over het algemeen een hoger risico op ziekteprogressie dan patiënten die HBeAg-positief zijn.

Chronische HBV-infectie is geassocieerd met een tienvoudige toename van het risico op het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom (HCC). Dit risico wordt nog vergroot in de context van voortdurende ontsteking: Bij patiënten met zowel HBsAg als HBeAg is het risico 60-maal hoger dan in de algemene bevolking.10 Oudere mannen met cirrose en patiënten die tegelijk met hepatitis C zijn geïnfecteerd, lopen het grootste risico. In regio’s waar HBV endemisch is, is HCC de belangrijkste oorzaak van overlijden ten gevolge van kanker. Daarom wordt aanbevolen dat HBV-dragers, met name degenen die het grootste risico lopen (mannen ouder dan 45 jaar, patiënten met cirrose en mensen met een familiegeschiedenis van leverkanker), met tussenpozen van 6 maanden worden gescreend met echografie en alfafoetoproteïnetests op HCC.11

Terug naar boven

Behandeling en immunisatie

Effectieve vaccins tegen HBV, gedefinieerd als vaccins die meer dan 90% bescherming tegen HBV bieden, zijn sinds 1982 in de Verenigde Staten beschikbaar. Hepatitis-B-vaccin is beschreven als het eerste effectieve antikankervaccin, en het gebruik ervan wordt sinds 1997 door de Wereldgezondheidsorganisatie wereldwijd als routinezorg gepromoot. Vroege strategieën waren gericht op hoogrisicogroepen, maar zij waren niet succesvol in het wezenlijk verminderen van de incidentiecijfers. Daarom beveelt de American Academy of Pediatrics sinds 1991 universele vaccinatie tegen HBV aan voor zuigelingen. Voor patiënten met een gedocumenteerde blootstelling bestaat de postexposure profylaxe uit een enkele dosis hepatitis B immunoglobuline (HBIg) die intramusculair wordt geïnjecteerd, onmiddellijk gevolgd door HBV-vaccinatie. In de Verenigde Staten zijn twee recombinante hepatitis B-vaccins beschikbaar, Engerix-B. en Recombivax HB. Voor volwassenen bestaat het aanbevolen schema uit drie injecties (20 µg Engerix-B of 10 µg Recombivax HB) intramusculair in de deltaspier op 0, 1, en 6 maanden. Het seroconversiepercentage is groter dan 90% bij volwassenen, maar kan bij bepaalde personen lager zijn, afhankelijk van comorbide ziekten of genetische factoren, alsook bij rokers, zwaarlijvigen, oudere volwassenen of patiënten met immuno-incompetentie. Deze patiënten hebben mogelijk hogere doses en meer injecties nodig.

Prevaccinatiescreening op anti-HBs wordt niet aanbevolen, behalve voor volwassen patiënten die waarschijnlijk eerder zijn blootgesteld, met inbegrip van personen in hoogrisicogroepen (bijv. injectiedruggebruikers, mannelijke homoseksuelen). Postvaccinatietests op anti-HBs om seroconversie aan te tonen worden niet routinematig aanbevolen, behalve voor personen die risico lopen op een gebrek aan respons of voortdurende blootstelling. Boosterdoses kunnen aangewezen zijn voor patiënten met een hoog risico indien de titer van anti-HBs daalt onder wat als beschermend wordt beschouwd (10 IE/mL). Het vaccin moet routinematig worden toegediend aan iedereen jonger dan 18 jaar en aan volwassenen die een risico op blootstelling lopen. Het moet worden gegeven aan pasgeborenen van HBV-geïnfecteerde moeders, samen met HBIg.12

In acute hepatitis B is de behandeling ondersteunend. Hoewel er verschillende case series zijn gepubliceerd, is er geen duidelijk bewijs dat vroege therapie met antivirale middelen voor acute hepatitis B het risico op chroniciteit vermindert of het herstel versnelt. De meeste patiënten met acute icterische hepatitis B herstellen zonder restletsel of chronische hepatitis. Patiënten moeten worden gevolgd met herhaalde tests voor HBsAg- en ALT-niveaus om te bepalen of seroconversie en klaring van oppervlakte-antigeen hebben plaatsgevonden.13

Bij chronische hepatitis B wordt therapie toegediend om virale replicatie te onderdrukken en progressie van de leverziekte te voorkomen. Hoewel dus verschillende eindpunten van belang zijn, kan het vermogen van een geneesmiddel om leverschade te voorkomen verband houden met specifieke doelen, waaronder het voorkomen van ontsteking (leidend tot verlaagde leverenzymspiegels, een biochemisch eindpunt), of het vermogen van een geneesmiddel om seroconversie te induceren (van HBeAg-positief naar HBeAg-negatief) of een verandering in fibrose (d.w.z. een afname van littekenweefsel bij herhaalde leverbiopsie). Omdat de kans op het ontwikkelen van anti-HBs, en dus herstel met langdurige bescherming tegen hepatitis B, vrij klein is, zijn de gemeten uitkomsten van de behandeling gericht op de percentages normalisatie van leverenzymspiegels, dalingen van virale DNA-spiegels, of seroconversie – dat wil zeggen van HBeAg-positief naar HBeAg-negatief, met een positief HBeAb.

In afwezigheid van cirrose wordt therapie niet routinematig aanbevolen voor patiënten met normale enzymspiegels, ongeacht of zij chronisch inactieve dragers zijn of op basis van hun HBeAg-status.14 Therapie wordt aanbevolen voor patiënten met aanwijzingen voor actieve beschadiging van de lever, zoals patiënten met abnormale transaminasespiegels (een ALT-spiegel van meer dan tweemaal de bovengrens van normaal). Een leverbiopsie vóór de behandeling is de gouden standaard om de mate van necro-inflammatoire activiteit en fibrose te beoordelen. Hoewel de gegevens nog in ontwikkeling zijn, omvatten de meest recente aanbevelingen van de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ook de behandeling van patiënten met gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose en meetbaar HBV-DNA (>2000 IE/ml), ongeacht de HBeAg-status of de mate van verhoging van het ALT-niveau.14 Deze aanpak wordt ondersteund door verschillende studies die een lager percentage van ontwikkeling van progressieve leverziekte of complicaties bij behandelde patiënten hebben aangetoond.

Zes middelen zijn door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor de behandeling van hepatitis B. Interferon alfa, dat sinds 1992 beschikbaar is en subcutaan wordt geïnjecteerd in een dosering van 5 MU per dag, heeft een directe antivirale werking, alsmede effecten op het immuunsysteem van de gastheer. De belangrijkste bijwerkingen van interferon zijn vermoeidheid, spierpijn, koorts, depressie en prikkelbaarheid. Niet vaak voorkomende ernstige bijwerkingen zijn verergering van depressie, psychose, nier- en hartfalen, bacteriële infecties en inductie van auto-immuniteit. De FDA heeft in 2005 het gebruik van langwerkend interferon (peginterferon alfa-2a, in een dosis van 180 µg gedurende 48 weken) goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met chronische hepatitis B; het bijwerkingenprofiel van peginterferon alfa-2a is zeer vergelijkbaar met dat van kortwerkend interferon. Andere beschikbare behandelingen zijn orale geneesmiddelen en omvatten nucleoside- of nucleotideanalogen, die ingrijpen op de replicatie van het hepatitis B-virus. De voordelen van deze geneesmiddelen zijn onder meer een relatief gunstiger bijwerkingenprofiel in vergelijking met interferon; de duurzaamheid van de respons na behandeling is echter wellicht niet zo betrouwbaar als die van interferon. De eerste van deze medicijnen was lamivudine, dat in 1998 door de FDA werd goedgekeurd. Andere beschikbare geneesmiddelen voor de behandeling van HBV zijn adefovir, goedgekeurd door de FDA in september 2002, entecavir, goedgekeurd in maart 2005, en telbivudine, goedgekeurd in oktober 2006.

Patiënten die HBeAg-positief zijn en bewijs van leverziekte hebben, moeten worden behandeld. De keuze tussen behandelingsopties wordt bepaald door overwegingen met betrekking tot de waarschijnlijkheid van respons, kosten, duur van de behandeling en bijwerkingen, alsmede de waarschijnlijkheid van resistentieontwikkeling. Er zijn gegevens over de waarschijnlijkheid van respons op de behandeling bij patiënten die met interferon worden behandeld, waarbij de kans op succes groter is bij patiënten met hoge ALT-spiegels maar lage HBV-DNA-spiegels. Evenzo is lamivudine waarschijnlijker effectief bij patiënten met verhoogde ALT-spiegels of ontstekingen op leverbiopsie. Vergelijkbare voorspellers van respons voor de andere antivirale middelen zijn niet vastgesteld.

Het responspercentage voor deze verschillende therapieën in deze populatie, gedefinieerd als seroconversie (van HBeAg-positief naar HBeAg-negatief, met een positief HBeAb) is variabel; gepubliceerde percentages zijn 12% (met adefovir), 16% tot 18% met lamivudine, 21% met entecavir, 26% met telbivudine, en 32% tot 33% met peginterferon alfa-2a of interferon. Andere eindpunten (normalisatie van leverenzymspiegels of verbetering van de leverhistologie) worden doorgaans bij 50% tot 70% van de behandelde patiënten gezien. Patiënten met een gunstige reactie op interferontherapie ontwikkelen vaak een flare van de ziekte, met verhogingen van het serum ALT tot niveaus die twee tot drie keer zo hoog zijn als de uitgangswaarde voordat normalisatie optreedt. Vanwege de mogelijkheid dat een opflakkering van de leverziekte tot decompensatie kan leiden, wordt het gebruik van interferon bij cirrotische patiënten afgeraden. Opflakkeringen van de ziekte worden in vergelijking daarmee meestal niet waargenomen bij patiënten die met lamivudine of adefovir worden behandeld. Voorlopige gegevens suggereren dat entecavir ook veilig zou kunnen zijn bij cirrotische patiënten.

Behandeling van patiënten met HBeAg-negatieve ziekte is ook mogelijk. Verschillende studies hebben de werkzaamheid aangetoond van elk van de verschillende goedgekeurde therapieën, in termen van verlies van hepatitis B viraal DNA of normalisatie van leverenzymspiegels (in ongeveer 60%-70%). Helaas zijn de responspercentages vaak niet duurzaam, met zeer hoge recidiefpercentages na het staken van de therapie. Als gevolg hiervan is de optimale duur van de therapie bij deze populatie niet vastgesteld.

Een belangrijke overweging bij patiënten die worden behandeld met een van de nucleoside- of nucleotideanalogen is de mogelijkheid van het ontstaan van resistente mutanten, die toeneemt naarmate de duur van de behandeling toeneemt. Dit geldt met name voor de behandeling met lamivudine, waarvoor het resistentiepercentage varieert van 24% na één jaar tot 42% na het tweede jaar van voortgezette therapie. Lamivudineresistentie manifesteert zich door het opnieuw verschijnen van HBV-DNA in serum, meestal met de YMDD-mutant, die wordt gekenmerkt door een aminozuursubstitutie in het HBV-DNA-polymerase. De resultaten bij deze patiënten zijn wisselend, maar het opduiken van een gemuteerd virus kan leiden tot een ernstige opflakkering van de leverziekte. Patiënten moeten daarom worden gecontroleerd op de ontwikkeling van resistentie en behandeling met een ander antiviraal middel worden overwogen. Andere antivirale middelen hebben een veel lager resistentiepercentage, maar geen van deze middelen is immuun voor deze mogelijkheid. Combinatietherapie met verschillende middelen is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van resistentie, maar optimale combinaties om respons en klinische resultaten te verbeteren zijn nog niet gedefinieerd.

Dus, hoewel de introductie van nucleotide- of nucleosideanalogen een belangrijke vooruitgang betekent in de behandeling van chronische hepatitis B, zijn er nog veel vragen over de optimale dosering, duur en mogelijke combinaties om resistentie te voorkomen, suppressie op lange termijn te verhogen, of uiteindelijke klaring te bevorderen. Een aantal andere geneesmiddelen, waaronder emtricitabine, clevudine, famciclovir en tenofovir, hebben ook enige werkzaamheid laten zien, vaak bij patiënten die zijn geïnfecteerd met HIV, en worden daarom verder onderzocht in een aantal klinische trials. Deze opkomende therapieën, waaronder nieuwere en krachtigere antivirale middelen, gekoppeld aan een agressief wereldwijd vaccinatiebeleid, bieden hoop dat hepatitis B ooit onder controle zal zijn.

Terug naar het begin

Samenvatting

• Hepatitis B komt over de hele wereld voor. De incidentie is vooral hoog in Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara, het zuidelijk deel van de Stille Oceaan, Zuid-Amerika, het Midden-Oosten en het noordpoolgebied.
• De meest voorkomende wijze van overdracht van hepatitis B wereldwijd is van moeder op zuigeling. Hepatitis B wordt voornamelijk verspreid via de ouders, door intiem persoonlijk contact en perinataal.
• Personen die risico lopen zijn onder meer intraveneuze drugsgebruikers, kinderen van moeders met HBV, mannen die seks hebben met mannen, patiënten die hemodialyse ondergaan, en mensen die zijn blootgesteld aan besmet bloed of bloedproducten.
• De meeste acute infecties geven geen symptomen. Indien aanwezig, variëren de symptomen sterk in ernst, van asymptomatische subklinische infectie tot fulminante fatale ziekte.
• Het risico op het ontwikkelen van chronische infectie (of de dragerschapstoestand) hangt af van de leeftijd en immuunfunctie van de patiënt op het moment van de eerste infectie.
• Virale en immuunmerkers zijn aantoonbaar in het bloed, en karakteristieke antigeen-antilichaampatronen ontwikkelen zich in de loop van de tijd. De eerste detecteerbare virale marker is HBsAg, gevolgd door HBeAg en HBV-DNA.
• Effectieve vaccins voor HBV, gedefinieerd als inducerend voor meer dan 90% bescherming tegen HBV, zijn sinds 1982 beschikbaar in de Verenigde Staten. Hepatitis-B-vaccin is beschreven als het eerste effectieve vaccin tegen kanker, en het gebruik ervan wordt sinds 1997 wereldwijd door de Wereldgezondheidsorganisatie voor routinezorg bevorderd.
• In acute hepatitis B is de behandeling ondersteunend. Hoewel er verschillende case series zijn gepubliceerd, is er geen duidelijk bewijs dat vroegtijdige therapie met antivirale middelen voor acute hepatitis B het risico op chroniciteit vermindert of het herstel versnelt. Bij chronische hepatitis B wordt een therapie gegeven om de virale replicatie te onderdrukken en progressie van de leverziekte te voorkomen. Veel behandelingsprogramma’s zijn effectief gebleken en zijn goedgekeurd door de FDA en andere overheidsinstanties op het gebied van de volksgezondheid over de hele wereld.

Back to Top

Back to Top