Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten bij de anamnese
Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

De diagnose erythema infectiousum (EI) is een klinische diagnose die kan worden gesteld op grond van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Het klassieke ziektebeloop omvat drie duidelijke stadia:

  • Een milde prodromale ziekte die wordt gekenmerkt door lage koorts, hoofdpijn, malaise, myalgie en maag-darmklachten.

  • Een heldere erythemateuze exanthemie in het gezicht. De uitslag betreft de malaire eminences en spaart de neusbrug en het periorale gebied, wat de karakteristieke “klapwang” uitstraling geeft.

  • Een kantige, erythemateuze, maculopapuleuze exanthem op de romp en extremiteiten (figuur 1).

Figuur 1.

Karakteristieke, gelobbelde, erythemateuze, maculopapuleuze exanthem van erythema infectiosum.

De verschillende stadia van EI kunnen variabel zijn. Zo kan het prodromale stadium (stadium 1) zeer mild zijn en niet worden herkend; de gezichtsuitslag kan bij sommige patiënten uitgesproken zijn, maar bij andere niet; de uitslag in het derde stadium kan variëren van een zeer zwak erytheem tot een blozende confluente uitslag.

De klassieke gezichtsuitslag treedt 3-7 dagen na het prodroom op, terwijl de gekartelde, reticulaire uitslag zich 1-4 dagen na het verschijnen van de gezichtsuitslag ontwikkelt. De gezichtsuitslag kan uitgesprokener worden bij blootstelling aan zonlicht, terwijl de gekartelde, reticulaire uitslag op de romp en de ledematen pruritisch kan zijn en vaak vluchtig is en na 1-3 weken weer terugkomt. Recidieven en accentuering van de exanthemie kunnen verband houden met omgevingsfactoren, zoals blootstelling aan zonlicht, warme baden en lichamelijke activiteit.

In het algemeen zien patiënten met erythema infectiousum er goed uit, en lijken ze niet toxisch. Koorts, die aanwezig kan zijn in het prodromale stadium, is laaggradig en meestal niet aanwezig tijdens de exanthemateuze stadia.

Arthralgiëen en artritis kunnen gepaard gaan met EI, het meest voorkomend bij volwassen vrouwen en veel minder vaak bij kinderen. Een symmetrische polyartropathie van de knieën en vingers komt vaak voor bij volwassenen, terwijl asymmetrische betrokkenheid van de knieën het meest voorkomt bij kinderen.

Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek

Diagnostisch onderzoek naar EI is onder de meeste omstandigheden niet nodig, omdat de symptomen meestal binnen enkele dagen verdwijnen. Patiënten die onderliggende aandoeningen hebben, zoals hemoglobinopathieën en immunodeficiënties, of die ongewone manifestaties van de ziekte hebben, zoals arthropathie, kunnen serologisch onderzoek of virale DNA-detectie nodig hebben om de diagnose te bevestigen.

Serum parvovirus B19-specifiek immunoglobuline (Ig) M-antilichaam is de diagnostische test van voorkeur voor immunocompetente patiënten. De ontwikkeling van parvovirus B19-specifiek IgM-antilichaam treedt op tijdens het eerste stadium van EI en wordt gedetecteerd bij meer dan 90% van de patiënten met EI. Een positieve IgM-test wijst dus op een recente infectie (in de afgelopen 2-4 maanden). Enige voorzichtigheid is echter geboden, aangezien de specificiteit van de IgM-tests varieert, en vals-positieve tests kunnen voorkomen als gevolg van kruisreacties met andere virussen en antigenen.

Parvovirus B19-specifiek IgG-antilichaam verschijnt tijdens stadium 2 van EI en blijft levenslang bestaan. De aanwezigheid van parvovirus B19-specifiek IgG is dus niet noodzakelijk een aanwijzing voor een acute infectie. Een seroconversie van een negatieve test voor parvovirus B19-specifiek IgG naar een positieve test, of een significante stijging van de IgG-titer tegen parvovirus B19 is bewijs van een acute of recente infectie.

Omdat immuungecompromitteerde patiënten mogelijk niet in staat zijn een immuunrespons tegen het virus op te bouwen, zijn serologische tests mogelijk niet betrouwbaar. Voor deze patiënten is detectie van het virus uit het serum met behulp van polymerase kettingreactie (PCR) assays of door dot blot hydridization de optimale methode. Deze assays kunnen echter te gevoelig zijn en de persistentie van parvovirus B19 DNA in het serum door PCR kan nog verscheidene maanden na viremie aanhouden. Net als bij IgM-serologische tests kunnen dus vals-positieve testresultaten voorkomen, wat het belang van klinische correlatie onderstreept.

Bevestiging van de diagnose

De karakteristieke gezichtseruptie gevolgd door het kantachtige reticulaire patroon van de exanthem van EI kan dienen om EI te onderscheiden van de meeste andere virale exanthemen. Wanneer EI echter niet het klassieke klinische patroon volgt, kan het moeilijk zijn om het van andere virale exanthemen te onderscheiden. Mazelen, rodehond, roseola, streptokokken roodvonk, medicijnreacties en vasculitis staan in de differentiële diagnose van EI. In deze gevallen kunnen epidemiologische factoren en andere klinische aanwijzingen van belang zijn:

Patiënten met mazelen zien er niet goed uit, hebben hoge koorts gedurende de gehele exanthemateuze periode, een duidelijk prodroom van hoest, coryza en conjunctivitis, en de aanwezigheid van Koplik vlekken, die allemaal kunnen helpen mazelen van EI te onderscheiden.

Rubella kan een mild prodroom hebben, een discrete exantheem in het gezicht en op de romp, en begeleidende arthropathie. De aard van de exanthemie in het gelaat (acneiform), de aanwezigheid van lymfadenopathie (vooral suboccipitaal), en de immunisatiegeschiedenis helpen rubella van EI te onderscheiden.

Roseola (aspecifieke maculopapuleuze exanthemie) volgt op verscheidene dagen van zeer hoge koorts en is bijna uitsluitend een ziekte van jonge zuigelingen (6m-2j), terwijl EI een ziekte is die meestal voorkomt bij kinderen op schoolleeftijd. Streptokokken roodvonk kan EI imiteren. De aanwezigheid van een aanzienlijke faryngitis met tonsillaire exsudaten of palatale petechiën, samen met de karakteristieke ruwe “zandpapachtige” huiduitslag en een aardbeientong, zal helpen dit van EI te onderscheiden.

Drugsreacties kunnen EI imiteren. Een geschiedenis van medicatie en het ontbreken van een prodroom kan helpen deze reacties te onderscheiden van EI. Het tijdsverloop van EI (enkele dagen) zou helpen om het te onderscheiden van collageen vasculaire ziekten, waarbij patiënten langdurig ziek zijn en een meer chronisch ziek uiterlijk hebben.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

De meeste individuen verwerven de infectie tijdens de kindertijd of vroege volwassenheid. Ongeveer 50% van de kinderen wordt besmet met het virus dat EI veroorzaakt tegen de tijd dat ze 15 jaar oud zijn. Vijftig tot tachtig procent van de volwassenen is seropositief voor antilichamen tegen het virus. Hoewel de meeste mensen besmet raken met het virus dat EI veroorzaakt, blijven de meeste geïnfecteerde personen asymptomatisch. Asymptomatische infectie is dus het meest voorkomende gevolg van infectie.

EI komt het meest voor bij kinderen tussen de 4 en 10 jaar, en infectie treedt meestal op in de late winter en lente. Verspreiding van het virus via de ademhalingswegen is de meest voorkomende wijze van overdracht. Overdracht van het virus vindt gemakkelijk plaats bij blootstelling in het huishouden, maar ook op school en in kinderdagverblijven.

Wat is de oorzaak van de ziekte?
Etiologie
Pathofysiologie

De klinische verschijnselen van EI worden al tientallen jaren herkend, als het “Vijfde” exantheem van de kindertijd dat wordt beschreven. Het was echter pas in het begin van de jaren 1980 dat het menselijke parvovirus B19 werd gevonden als het definitieve etiologische agens van EI.

Parvovirus B19 is een enkelstrengs DNA-virus dat een voorkeur heeft voor het infecteren van snel delende cellijnen, zoals beenmerg erytroïde pregenitorcellen.

De pathogenese van de infectie komt overeen met de klinische stadia van EI. De incubatieperiode van het virus is 4-14 dagen, waarna viremie optreedt en uitputting van progenitorcellen in het beenmerg veroorzaakt. In deze periode kunnen constitutionele symptomen (prodroom) optreden. Op het hoogtepunt van de viremie treedt een sterke daling van het aantal reticulocyten op, gevolgd door anemie, die bij de normale gastheer klinisch onopvallend is. Dit kan echter ernstige bloedarmoede veroorzaken bij personen met chronische hemoglobinopathieën, zoals patiënten met sikkelcelziekte.

Het is tijdens de eerste fase, die overeenkomt met de periode van viremie, dat overdracht van het virus kan plaatsvinden. Personen zijn dus besmettelijk vóór de ontwikkeling van de uitslag. Het verschijnen van parvovirus B19-specifieke IgM-antilichamen komt overeen met het verdwijnen van de viremie.

In de derde week na inoculatie van het virus ontwikkelen zich specifieke IgG-antilichamen in het serum, en dit komt overeen met de uitslag van EI en het mogelijke optreden van artropathie. Het is belangrijk te onthouden dat het verschijnen van de uitslag betekent dat de viremie is verdwenen. Het virus kan dus niet langer worden overgedragen tegen de tijd dat de huiduitslag verschijnt.

Systemische implicaties en complicaties

Parvovirus B-19, het etiologisch agens van EI, is geïmpliceerd als een oorzaak van artropathie, erytrocytaire aplasie, chronische anemie bij immuungecompromitteerde patiënten, en intra-uteriene infectie.

Bijna 60% van symptomatische parvovirus B-19 infecties bij volwassenen gaat gepaard met artropathie. Dit komt meestal voor bij vrouwen en wordt gekenmerkt door een acuut begin van artralgiëen of openlijke artritis waarbij de knieën, handen, polsen en enkels betrokken zijn. Meestal gaat het om een zelfbeperkende aandoening, hoewel 20% van de vrouwen maanden- tot jarenlang aanhoudende of terugkerende artropathie heeft. Constitutionele symptomen die gepaard gaan met de artropathie zijn zeldzaam, hoewel een voorbijgaande gegeneraliseerde huiduitslag en de typische gezichtsexantheem af en toe aanwezig zijn.

Arthropathie geassocieerd met EI komt veel minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Indien aanwezig, tast de artropathie bij kinderen meestal de grote gewrichten aan, zoals de knieën, enkels en polsen, meestal in een asymmetrisch patroon. De ziekte is in de meeste gevallen van voorbijgaande aard, hoewel langdurige bevindingen zijn beschreven.

De diagnose van parvovirus B19-artropathie berust op een positief parvovirus B19-specifiek IgM-antilichaam of een aanzienlijke stijging van parvorirus B19-specifieke IgG-titers.

Omdat parvovirus B19 een voorkeur heeft voor infectie van de erytrocytaire progenitorcellen in het beenmerg, kunnen patiënten met onderliggende hematologische afwijkingen, zoals sikkelcelanemie en thallasemie, een voorbijgaande aplatische crisis doormaken wanneer ze met dit virus besmet zijn. Typisch hebben deze patiënten een viraal prodroom gevolgd door significante anemie en reticulocytose.

Het vinden van pronormoblasten bij beenmergonderzoek van patiënten met anemie is suggestief voor parvovirus B19 infectie. Virale DNA isolatie uit het bloed of beenmerg door dot blot isolatie of polymerase kettingreactie is behulpzaam bij de diagnose.

Chronische parvovirus B19 infectie van het beenmerg is beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten met humaan immunodeficiëntie virus infectie, hematologische transplantatie ontvangers, en vaste orgaan transplantatie ontvangers. Infectie in deze gastheren kan leiden tot ernstige, langdurige en recidiverende anemie. De diagnose kan worden gesteld door de aanwezigheid van het virus in het bloed of beenmerg aan te tonen met DNA-detectiemethoden.

Parvovirus B19 kan leiden tot foetale infectie, mogelijk resulterend in een miskraam of niet-immuun foetale hydrops. De precieze incidentie van foetale infectie is niet bekend, maar de kans op een gezonde uitkomst is zeer groot na parvovirus B19-infectie in de zwangerschap. Ten minste 50% van de zwangere vrouwen zijn immuun voor het virus en zijn dus niet vatbaar voor infectie. Ondanks het voorkomen van infectie bij gevoelige vrouwen tijdens de zwangerschap, wordt foetaal verlies na intra-uteriene infectie zeer laag geschat, in de orde van 1-2%.

Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zich zorgen maken over infectie met het parvovirus B19 kunnen een serologische test op IgG-antilichaam ondergaan om te bepalen of ze gevoelig zijn voor infectie. Foetale ultrasonografie kan worden gebruikt om de aanwezigheid van nadelige effecten op de foetus te helpen bepalen als er bezorgdheid is over foetale parvovirus B19-infectie.

Behandelingsopties

Het beheer van parvovirusinfectie moet rekening houden met de ernst van de infectie en de onderliggende status van de gastheer. EI in gezonde gastheren is zelfbeperkend en geen specifieke therapie is gerechtvaardigd.

Patiënten met artropathie kunnen worden behandeld met niet-steroïdale ontstekingsremmende middelen voor symptomatische verlichting.

Patiënten met een voorbijgaande aplastische crisis en chronische anemie kunnen bloedtransfusies nodig hebben om congestief hartfalen als gevolg van anemie te voorkomen.

Geïmmunocompromitteerde patiënten met parvovirus-gerelateerde chronische anemie kunnen worden behandeld met intraveneuze immuunglobuline, die vaak effectief is.

Intra-uteriene bloedtransfusies zijn met succes gebruikt om gevallen van ernstige parvovirus B19-gerelateerde hydrops foetalis te behandelen.

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

Het beheer van parvovirusinfectie moet rekening houden met de ernst van de infectie en de onderliggende status van de gastheer. Bij gezonde gastheren is de infectie zelfbegrensd en is geen specifieke therapie gerechtvaardigd.

Het is belangrijk te onthouden dat kinderen met EI niet besmettelijk zijn. De periode van besmetting is 1-2 weken voor het verschijnen van de exanthemie. Dus, kinderen met EI kunnen naar school of kinderopvang, omdat ze niet meer besmettelijk zijn op het moment dat de uitslag verschijnt.

Patient Management

Patiënten en gezinnen met EI en artropathie moeten ervan verzekerd zijn dat de ziekte viraal van aard is en dat het beloop goedaardig is en zelfbeperkt.

Patiënten met hemoglobinopathieën of immunodeficiëntie die aplastische anemie en chronische anemie ontwikkelen, moeten worden geadviseerd dat anemie een belangrijke complicatie is en dat het serum hemoglobinegehalte nauwlettend in de gaten moet worden gehouden. Bloedtransfusies moeten worden gegeven op basis van de mate van anemie, de aanwezigheid van symptomen en het risico van congestief hartfalen.

Unusual Clinical Scenarios to Consider in Patient Management

Het is belangrijk om te onthouden dat kinderen met EI niet besmettelijk zijn. De periode van besmetting is 1-2 weken voor het verschijnen van het exantheem. Dus kinderen met EI kunnen naar school of kinderopvang, omdat ze niet meer besmettelijk zijn op het moment dat de uitslag verschijnt.

Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die thuis of op school worden blootgesteld aan kinderen, lopen een verhoogd risico op parvovirus B19-infectie. Gezien de hoge prevalentie van parvovirusinfectie (immuniteit), de lage incidentie van ziek effect op de foetus, het feit dat asymptomatische infectie vaak voorkomt en het alomtegenwoordige karakter van het virus, wordt uitsluiting van zwangere vrouwen van de werkplek waar EI optreedt, echter niet aanbevolen. Vrouwen die zich zorgen maken, kunnen een serologische test ondergaan om vast te stellen of zij immuun zijn.

Patiënten met aplastische crisis of chronische anemie kunnen het virus via de ademhalingswegen uitscheiden en moeten bij opname in het ziekenhuis in druppel-isolatie worden gehouden.

De overdracht van het virus kan worden verminderd door het gebruik van standaard infectiecontrolepraktijken, zoals strikt handen wassen, of het gebruik van op alcohol gebaseerde handdesinfecterende middelen.

Wat is het bewijs?

Dyer, JA. “Childhood viral exanthems”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Grondig overzicht van de klassieke exanthemen bij kinderen, inclusief de agentia die het meest lijken op erythema infectiousum.)

Young, NS, Brown, KE. “Parvovirus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (Een diepgaand overzicht van de epidemiologie, klinische kenmerken, en pathofysiologische mechanismen van parvovirus infectie. Inclusief een uitstekende bespreking van de pathofysiologische mechanismen van infectie in normale en immuungecompromitteerde gastheren.)

Katta, R. “Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Een mooie samenvatting van de klinische kenmerken van parvovirusinfecties, met bijzondere aandacht voor de dermatologische manifestaties. Bevat een goede bespreking van risicopopulaties voor ernstige of ongewone infecties met dit virus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. “Parvovirus B19 infections”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (Een kort overzicht van de klinische beschrijving, diagnose en behandeling van parvovirus infecties.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. “Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Een goed overzicht van het risico, de diagnose en de behandeling van de zwangere moeder die blootgesteld is aan de vijfde ziekte. Het abstract belicht een actueel klinisch scenario waarin een zwangere moeder is blootgesteld aan de vijfde ziekte, en benadrukt de huidige richtlijn voor het beheer.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. “Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin”. Dermatology. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (Goed uitgevoerd onderzoek naar de aanwezigheid van parvovirus B19 DNA is patiënten met huidlaesies van patiënten met parvovirus B19 gerelateerde ziekten, parvovirus B19 niet-gerelateerde ziekten, en normale huid. De verrassende bevinding dat het viraal DNA wordt aangetroffen in huidweefsel van patiënten met parvovirus-gerelateerde ziekten en normale huid is intrigerend en suggereert dat het virus in weefsel persisteert na primaire infectie. Dit rapport dient om ons eraan te herinneren dat voorzichtigheid moet worden betracht bij het toeschrijven van huidaandoeningen aan dit virus.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. “Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Deze studie benadrukt het feit dat kinderen met hemoglobinopathieën niet dezelfde klinische manifestaties hebben als normale kinderen. Het ontbreken van huiduitslag bij kinderen met hemoglobinopathie bij presentatie is gebruikelijk.)