Auteur: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, arts-assistent EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Bewerkt door: Brit Long, MD (@long_brit, arts-assistent EM, San Antonio, TX) en Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, arts-assistent EM, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Welkom bij EM@3AM, een emDOCs-serie die is ontworpen om uw actieve kennis te bevorderen door een versneld overzicht van klinische basisprincipes te bieden. We houden het kort, terwijl jij je EM brein scherp houdt.

Een 8-jarig mannetje werd door zijn ouders binnengebracht omdat hij al 12 uur aan een stuk aan het schreeuwen was. De ouders merkten op dat hij in zijn liesstreek grijpt, maar willen niet dat ze het gebied inspecteren. Onderzoek van de systemen is opmerkelijk voor geen besnijdenis.

Triage vitale functies (VS): BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporal, RR 18, SpO2 100% op kamerlucht. Hij is in nood, en onderzoek toont incarceratie van de eikel door de voorhuid met uitgesproken eikeloedeem. De testiculaire ligging is normaal met een positieve cremasterische reflex bilateraal. Er is geen scrotaal oedeem of erytheem.

Wat is de diagnose?

Antwoord: Paraphimosis1-15

Epidemiologie:

  • Risicofactoren: Onbesneden mannen
  • Paraphimosis: noodsituatie waarbij voorhuid teruggetrokken raakt rond coronale sulcus, waardoor vasculaire congestie en oedeem van de eikel ontstaan1
    • Kan evolueren naar penile necrose en gangreen2
    • Treedt op bij 0.7% van de onbesneden jongens, wat toeneemt met het percentage afnemende besnijdenis3
  • Phimosis: voorhuid teruggetrokken over de eikel
  • Noodgeval alleen als het acute urineretentie veroorzaakt
  • De meerderheid van onbesneden zuigelingen heeft een normale phimosis

Clinische presentatie:

  • Paraphimosis: bij jonge mannen, vaak gezien tijdens het verschonen van een luier, tijdens het schoonmaken van de voorhuid, of na katheterisatie1
    • Bij adolescente en oudere mannen-vertraagde presentatie door schaamte, kan worden veroorzaakt door geslachtsgemeenschap, genitale piercing, langdurig erotisch dansen4
  • Phimosis: voorhuid over de eikel

    • Evaluatie:

    • Beoordeel ABC en vitale functies – tachycardie en hypertensie kunnen optreden als gevolg van pijn
    • Voer een volledig lichamelijk onderzoek uit
      • Penis
      • Paraphimosis: Glansoedeem en vasculaire stuwing als gevolg van incarceratie door teruggetrokken voorhuid
      • Phimosis: onvermogen om voorhuid over glans terug te trekken – controleer op pijn, pruritus, smegma5
    • Scrotum: zorg ervoor dat er geen gelijktijdige torsie, Fournier’s
  • Laboratorium evaluatie: kan overwegen
    • POC glucose bij DM
    • KOH uitstrijkjes-schimmel hyphae kunnen gezien worden indien gelijktijdig balanitis

    • Behandeling:

    • ABC’s
    • Stel tijdschema vast
  • Paraphimosis
    • Overweeg en start niet-manipulatieve reductiemethoden terwijl middelen worden vrijgemaakt voor manuele reductie en sedatie
    • Niet-manipulatieve reductie: redelijke eerste optie bij afwezigheid van ischemie1
      • Osmotische middelen, ijswatercompressie2
        • Minder oedeem met “ijshandschoen”, topische suiker van 50% dextrose oplossing2
        • Hoge opgeloste concentratie maakt gebruik van gradiënt om vocht te onttrekken aan oedemateuze voorhuid
        • 1-2 uur om effect te zien4
      • Afhankelijk van medewerking van patiënt en ouders
    • Handmatige reductie – Overweging van beide technieken voor reductie & analgesie
    • Analgesie: Plaatselijke EMLA op tegaderm, zenuwblokkades, IV-procedure sedatie, midazolam + PO analgesie2
      • Overweeg plaatselijke infiltratie wanneer Adson-tang of Babcock-klemmen worden gebruikt om voorhuid vast te pakken6
      • Vergelijking van plaatselijke verdoving versus IV-procedure sedatie bij pediatrische paraphimosis
      • Geen verschil in succes bij eerste poging, LOS korter bij plaatselijke verdoving, toename van kleine bijwerkingen bij procedurele sedatie3
    • Dorsale peniszenuwblokkade – kan op 10- en 2-uurslocatie worden uitgevoerd
      • Risico bij blinde blokkade – LAST, urethraal letsel, mislukte anesthesie
      • Kan worden uitgevoerd met hoogfrequente lineaire sonde, injecteren met 25 Ga naald net onder Buck’s fascia, 15 min tot anesthesie7
      • Succesvol beschreven bij pediatrische en volwassen populaties7,8

    • >

    • Handmatige reductie:
      • Klassieke manuele reductietechniek: continue druk in de omtrek wordt uitgeoefend op de distale penis om de zwelling onder de vernauwende band te duwen9
        • Beide duimen op de eikel plaatsen en met de wijsvingers tegen de voorhuid trekken2
        • Kan Adsons of Babcocks gebruiken om te helpen met tegen de voorhuid trekken6
      • Colorado CoFlex®: Wikkel eerst de hele schacht losjes in en vervolgens 2 wikkels achtereenvolgens strakker, waarbij het trauma aan de voorhuid tot een minimum wordt beperkt. 20 minuten laten zitten2
        • Succesvolle reductie bij 4/4 patiënten met een begin van symptoom 5-48 uur2
      • Afgelopen manuele reductie: dringend chirurgisch consult
        • Als er geen chirurg of transfer beschikbaar is, overweeg dan een teleconsultatie met een chirurg:
          • Plaats enkele of meerdere naaldgaatjes in oedemateuze voorhuid met 22-25 G naald10,11
          • Afzuiging van bloed uit eikel1
          • Dorsale spleet12
    • Phimosis
      • Noodgeval wanneer het acute urineretentie veroorzaakt – raadpleeg urologie voor dorsale spleet
      • In het geval van vrije urineproductie, onderwijs in het correct reinigen van de voorhuid en demonstratie van geforceerde retractie van de voorhuid
        • 3 maanden uitrekken van de voorhuid genereerde resolutie van phimosis in 76% van de patiënten13
      • Topische corticosteroïden kunnen worden verstrekt voor via ontstekingsremmende, immunosuppressieve, en huidverdunnende werkingsmechanismen14
        • Meta-analyse van 12 RCT’s toonde aan dat topicale steroïden phimosis verbeterden of volledig oplosten15
        • Topicale triamcinolone 0.025% BID gedurende 4-6 weken

    Dispositie:

  • Raadpleeg Urologie met spoed voor circumcisie
  • In geval van urineretentie bij fimosis
  • In paraphimosis:
    • Onmiddellijk indien significante ischemie1
    • Na mislukte manuele reductie ondanks adequate sedatie/analgesie1
    • Symptomen > 12 uur1
  • Poliklinisch consult urologie voor patiënt indien manuele reductie binnen 2-3 weken succesvol1

    • Parels:

      • Zorg ervoor dat de patiënt na de reductie kan plassen, trek de voorhuid gedurende 2 weken niet terug1

    Een moeder brengt haar 1-jarige onbesneden jongen naar de spoedeisende hulp nadat ze tijdens het baden van het kind heeft gemerkt dat zijn voorhuid niet intrekbaar was. Hij heeft geen koorts en heeft nog steeds overvloedig natte luiers. Onderzoek toont een normale, intacte voorhuid die over de eikel ligt, en er is urine te zien die uit de meatus komt. Wat is de meest geschikte volgende stap?

    A) Geruststelling en ontslag

    B) Terugtrekken van de voorhuid om de distale eikel bloot te leggen

    C) Plaatselijk aanbrengen van hydrocortison op de distale penis

    D) Urologisch consult

    Antwoord: A

    De presentatie van deze patiënt komt overeen met fysiologische phimosis. Phimosis is het onvermogen om de voorhuid proximaal aan de eikel terug te trekken. Het is belangrijk om phimosis te onderscheiden van paraphimosis (onvermogen om de voorhuid terug te trekken over de eikel), omdat paraphimosis een medische noodsituatie is die kan leiden tot necrose van de eikel door de belemmering van de veneuze stroom. Phimosis is meestal te wijten aan stenose van de distale voorhuid. Deze gevallen lossen meestal spontaan op tegen de leeftijd van 5-7 jaar en vereisen geen bijkomende behandeling, tenzij de stenose ernstig genoeg is om de urinestroom te belemmeren, met obstructie of infectie tot gevolg. Deze patiënt heeft nog steeds natte luiers en bij het onderzoek is een urinestraal vastgesteld, dus in dit geval is geruststelling en ontslag de beste behandeling. Bovendien moet de ouders worden geadviseerd om onder de voorhuid schoon te maken om het risico van plaatselijke of urineweginfecties te verminderen.

    Retractie van de voorhuid om de distale eikel bloot te leggen (B) moet niet worden geprobeerd, omdat dit niet in het voordeel van de patiënt is en mogelijk kan leiden tot paraphimosis, een veel ernstigere aandoening. Topische hydrocortison (C), of een andere steroïdencrème, kan na de leeftijd van vijf jaar worden gebruikt als de symptomen aanhouden, maar is niet geschikt bij kinderen jonger dan vijf, omdat dit waarschijnlijk fysiologisch is. Urologisch consult (D) wordt niet aanbevolen voor deze goedaardige aandoening tenzij de symptomen aanhouden na de leeftijd van vijf jaar.

    Rosh Review Free Qbank Access

    Verder lezen:

    FOAMed:

    WikEM – Paraphimosis en Phimosis

    EM Nieuws – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Phimosis

    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G. Pediatrische paraphimosis. Emerg Med Australas. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Simple method of paraphimosis reduction revisited: Point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
    3. Burstein B, Paquin R. Comparison of outcomes for pediatric paraphimosis reduction using topical anesthetic versus intravenous procedural sedation ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
    4. Little B, White M. Behandelingsopties voor paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Voorhuid: Phimosis, Paraphimosis, and Circumcision.Sci World J. 2011;11:289-301. doi:10.1100/tsw.2011.31
    6. Turner CD, Kim HL, Cromie WJ. Dorsal band traction for reduction of paraphimosis. Urology. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. Accessed June 15, 2019.
    7. Flores S, Herring AA. Ultrasound-guided dorsal penile nerve block for ED paraphimosis reduction. Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
    8. Sandeman DJ, Dilley A V. Ultrasound Guided Dorsal Penile Nerve Block in Children. Anaesth Intensive Care. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
    9. Choe JM. Paraphimosis: huidige behandelingsmogelijkheden. Am Fam Physician. 2000;62(12):2623-2626, 2628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11142469. Accessed June 15, 2019.
    10. King PA. Reduction of paraphimosis the simple way-the Dundee technique. BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Accessed June 15, 2019.
    11. Kumar V, Javle P. Modified puncture technique for reduction of paraphymosis. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Accessed June 15, 2019.
    12. Waters TC, Sripathi V. Reductie van paraphimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Accessed June 15, 2019.
    13. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: Stretching Methods with or without Application of Topical Steroids? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
    14. Kragballe K. Topische corticosteroïden: werkingsmechanismen. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;151:7-10; discussie 47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Accessed June 15, 2019.
    15. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topische corticosteroïden voor de behandeling van phimosis bij jongens. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2

    .