Een antibioticum kiezen voor huidinfecties – wat is het beste?

Een nieuwe studie in het New England Journal of Medicine over de behandeling van huidinfecties vergelijkt de behandeling met trimethoprim sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim of Septra) of clindamycine. Verrassend genoeg werkten beide even goed in deze studie van 524 patiënten, waarbij ongeveer 89% van de poliklinische patiënten met ongecompliceerde huidinfecties cellulitis en abcessen genas, zodat de auteurs het gebruik van een van deze geneesmiddelen lijken aan te moedigen omdat ze beter zijn in het behandelen van MRSA dan de momenteel aanbevolen antibiotica.

Ik denk dat dit een slecht idee is-het voedt het escalerende gebruik van breder spectrum antibiotica met meer bijwerkingen, in een tijd waarin de ontwikkeling van antibiotica wegkwijnt. Het moedigt ook het “voor het geval dat” type reactie aan, in plaats van dat voorschrijvers echt nadenken over wat voor bacteriële infectie de patiënt zou kunnen hebben. De auteurs gebruikten ook een 10-daagse behandelingskuur, terwijl aanbevelingen van deskundigen een behandeling van 5-7 dagen aanmoedigen om te proberen de risico’s voor patiënten te verminderen.

Huidinfecties zijn een enorm probleem. Ze resulteerden in 14,2 miljoen polikliniekbezoeken in 2005 (het laatste jaar waarvoor statistieken beschikbaar zijn), en 850.000 ziekenhuisopnames, volgens het artikel.

Zoals de meeste gevallen van ongecompliceerde cellulitis worden veroorzaakt door Strep, zijn ze nog steeds het beste te behandelen met een penicilline of cefalosporine (bijv. Keflex) type antibioticum, bekend als bèta-lactamines. Deze antibiotica zijn veel beter dan TMP-SMX voor strep-infecties. Deze geneesmiddelen zijn ook veiliger dan clindamycine, voor wijdverbreid gebruik. Clindamycine en TMP-SMX-medicijnen moeten worden gereserveerd voor abcessen of drainerende wonden met een grote kans op MRSA, en niet worden gebruikt voor elke ongecompliceerde huidinfectie.

Hoewel deze studie belangrijke informatie toevoegt waarin twee veelgebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van huidinfecties worden vergeleken, mag dit niet leiden tot een verandering in de huidige aanbevelingen voor de behandeling van antibiotica.

De technische details

De studie was goed uitgevoerd, in die zin dat het gerandomiseerd en dubbelblind was, wat betekent dat noch de patiënt noch de onderzoeker wist welke behandeling de patiënt kreeg.

Opgemerkt moet worden dat de patiënten afkomstig waren uit gebieden met een hoge endemische graad van methicillineresistente Staph aureus (MRSA) infecties. De behandeling bestond uit hetzij Clindamycine 300 mg. driemaal daags, hetzij TMP-SMX, twee pillen van één sterkte tweemaal daags, met een neppil voor de derde dosis. Alle patiënten werden gedurende tien dagen behandeld.

De helft van de patiënten had cellulitis, een infectie van de huid en weke delen. Abcessen kwamen voor bij 30,5%, en 16% had beide. Culturen konden worden verkregen uit de abcessen en S. aureus werd geïsoleerd in 41,4%; 12% van deze isolaten was resistent tegen clindamycine en één was resistent tegen TMP-SMX.

Hoewel niet expliciet vermeld, impliceren de auteurs dat ofwel clindamycine ofwel TMP-SMX misschien de beste keuzes zijn voor ongecompliceerde cellulitis, aangezien dit MRSA afdekt en over het algemeen goed werkte.

Gebaseerd op literatuur en mijn meer dan 30 jaar ervaring als een infectieziekten behandelaar, heb ik verschillende zorgen over deze verschuiving in focus en behandeling, het behandelen van iedereen voor MRSA.

Ten eerste, niet-purulente cellulitis, d.w.z. een waarbij er geen abces of drainage is om te kweken), wordt meestal veroorzaakt door Streptokokken, niet door Stafylokokken. De aanbevelingen van zowel de Infectious Diseases Society of America (IDSA) als UpToDate zijn om een beta-lactam type geneesmiddel te gebruiken, d.w.z. een penicilline of cefalosporine. Typische keuzes zijn penicilline, of dicloxacilline of cefalexine, dat dekking biedt tegen “gewone” of meticilline-gevoelige Stafylokokken, hoewel sommigen clindamycine gebruiken. TMP-SMX werd niet alleen gebruikt voor strep-infecties; indien onzeker of een infectie te wijten was aan Staph of Strep, gebruikten sommigen TMP-SMX in combinatie met amoxicilline.

Een andere cellulitisstudie vond dat 73% van de gehospitaliseerde patiënten beta-hemolytische streptokokken als de veroorzaker had; deze hadden een respons van 97% met een beta-lactam.

Een klinisch herkenbare vorm van cellulitis is erysipelas. Deze is kenmerkend, met een scherp begrensde grens en een verdikte (geïndureerde) huid die vaak helderrood is. Deze wordt veroorzaakt door Strep en wordt over het algemeen behandeld met penicilline. Het reageert niet zo goed op TMP-SMX of vancomycine. Ik maak me zorgen dat een trend om alles volgens algoritme te behandelen of “wat als het MRSA zou kunnen zijn?” zal resulteren in meer verkeerde behandeling van deze veel voorkomende huidinfectie. Nu minder artsen infectieziekten als specialisme kiezen, vraag ik me af hoeveel mensen dit in de toekomst zelfs maar zullen herkennen.

Een andere gerandomiseerde, dubbelblinde studie vergeleek cefalexine met dat plus TMP-SMX voor de behandeling van ongecompliceerde cellulitis. Er was geen voordeel bij de toevoeging van dekking voor MRSA, wat de traditionele aanbeveling om alleen een beta-lactam te gebruiken ondersteunt.

Bij purulente (pus) cellulitis daarentegen wordt MRSA een grotere zorg, en worden empirische behandelingen met clindamycine, TMP-SMX, of doxycycline over het algemeen gebruikt.

In mijn ervaring, die meer is met gehospitaliseerde patiënten met cellulitis, die zieker zijn dan die in deze studie, veel patiënten die TMP-SMX of Vancomycine krijgen voor cellulitis mislukt de therapie. Beta-lactamines (penicilline of cefazoline) zijn de klasse van geneesmiddelen bij uitstek voor cellulitis. Clindamyin wordt gebruikt voor septische patiënten voor zijn anti-toxine effect.

Er zijn andere problemen die ik zie met de aanpak van het gebruik van deze twee antibiotica “voor het geval dat” het MRSA is, zelfs wanneer de waarschijnlijkheid is dat het niet zo zal zijn. Ten eerste, hoewel er misschien geen goede studies zijn om dit te ondersteunen, is de algemene ervaring dat hogere doses TMP-SMX vaak nodig zijn voor MRSA. Zeker, ik heb een behoefte aan hogere doses gezien bij mijn zwaarlijvige patiënten en zelfs bij de jonge, gespierde, voetballer types.

Ik geef empirisch de voorkeur aan penicillines of Keflex types van antibiotica om twee andere redenen. De ene is dat er minder ernstige bijwerkingen lijken te zijn dan bij clindamycine, dat C. difficile infectieuze diarree kan veroorzaken, of TMP-SMX. De laatste veroorzaakt de ergste uitslag die ik ooit heb gezien. Het kan ook bloedarmoede veroorzaken, hetzij door beenmergonderdrukking, hetzij door hemolyse bij Afro-Amerikanen, Aziaten en Latino’s, als gevolg van een glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) deficiëntie. In de V.S. heeft G6PD-deficiëntie een prevalentie van 10% bij zwarte mannen. Eén kleine studie vond geen problemen bij patiënten die TMP-SMX kregen. Een andere serie vond ernstige hemolytische anemie bij HIV-patiënten die TMP-SMX kregen en concludeerde, net als een studie bij legerpersoneel, dat screening van risicopopulaties gerechtvaardigd is, vooral als ze ook HIV hebben.

Een andere zorg is of meer wijdverbreid gebruik van clindamycine onnodig resistentie zal bevorderen, in een tijd waarin we beperkte antibiotische opties hebben.

De huidige aanbevelingen zijn om kleine abcessen te behandelen met incisie en drainage en geen antibiotica. Een abstract op de IDWeek conferentie suggereert dat behandeling met TMP-SMX ook extra voordeel oplevert.

De laatste verontrustende opmerking in dit rapport is dat de auteurs een 10-daagse kuur gebruikten. De trend is om te proberen de blootstelling aan antibiotica te beperken, zelfs voor ernstigere infecties zoals longontsteking. Voor cellulitis bevelen de IDSA-richtlijnen een behandeling van 5 dagen aan; veel artsen zouden dat verlengen tot 7 dagen, maar slechts weinigen behandelen langer. Dr. Loren Miller, hoofdauteur van de studie, vertelde me dat kinderartsen aandringen op een kuur van 10 dagen. Ik hoop dat een dergelijke opiniepeiling niet de enige drijfveer zal zijn voor een verandering in de praktijk.

Ik ben het eens met het begeleidende redactioneel dat niet-purulente cellulitis het best wordt behandeld met een beta-lactam. Er is geen aangetoonde noodzaak voor het gebruik van TMP-SMX of clindamycine voor ongecompliceerde cellulitis, en zij zouden moeten worden gereserveerd voor abcessen of drainerende wonden met een hoge waarschijnlijkheid van MRSA, of kweek bewezen infectie. De auteurs hebben reeds een resistentiegraad van 12% tegen clindamycine vastgesteld. De nieuwe studie voegt belangrijk – en verrassend – nieuws toe dat een van deze geneesmiddelen goed werkt voor ongecompliceerde huidinfecties. Het zou echter geen spelbreker moeten zijn ten opzichte van de huidige aanbevelingen.