Een 35-jarige man met pijn na ACL-reconstructie, meniscusreparatie en partiële meniscectomie

Uitg: Juni 2019

Een gezonde, actieve 35-jarige man meldde zich 5 dagen na een contactloze blessure aan zijn rechterknie, opgelopen tijdens het voetballen. Hij beschreef hoe hij zijn voet neerzette, zijn knie voelde “verschuiven” en twee luide knallen hoorde, waardoor hij viel. De man werd eerst geëvalueerd in een externe instelling waar röntgenfoto’s van de rechterknie negatief werden bevonden voor een breuk. Er werd hem verteld dat hij naar een orthopedisch chirurg moest gaan voor verdere evaluatie.

De patiënt is een lokale brandweerman die geen eerdere medische of chirurgische voorgeschiedenis heeft en geen andere medicatie neemt dan dagelijkse multivitaminen. Hij ontkent het gebruik van alcohol, tabak of recreatieve drugs. Van belang is dat hij een geschiedenis van een eerdere contralaterale knieblessure onderschrijft die naar verluidt werd gediagnosticeerd als een gedeeltelijke ACL-scheur en niet-operatief werd behandeld.

Bij lichamelijk onderzoek had de rechterknie van de patiënt een 2+ tot 3+ knieeffusie. Het bewegingsbereik was 3° tot 80°. Hij had positieve Lachman en anterieure schuiflade testen, maar de posterieure schuiflade test was negatief. De patiënt vertoonde lichte instabiliteit bij valgus stress bij 0° en 30°, maar met een uitstekend eindpunt. Varus stress testen waren negatief. Hij bevestigde gevoeligheid bij palpatie over de laterale gewrichtslijn en de mediale epicondylus femoralis. Zijn onderzoek van de contralaterale ledematen was onopvallend. Hij was volledig neurovasculair intact in beide onderste ledematen.

Bron: Sommer Hammoud, MD

Er werd een niet-contrast MRI-onderzoek gedaan (figuur 1). Het toonde een volledige ACL scheur met geassocieerd osteochondraal signaal consistent met een traumatische pivot shift. Beide collaterale ligamenten waren intact maar met aangrenzende signalen consistent met verstuikingen. Er werden scheuren vastgesteld in zowel de mediale als de laterale meniscus. Er werd geen andere significante pathologie gevisualiseerd.

Na passend advies koos de patiënt voor ACL-reconstructie met bot-patellaire pees-bot allograft en gelijktijdige mediale en laterale meniscuschirurgie. Intra-operatief was er een volledige radiale scheur van de achterste hoorn van de laterale meniscus die geschikt was voor een herstelling aan de binnenzijde. Helaas was de mediale meniscusscheur complex en omvatte het lichaam en de achterste hoorn. Er was een gedeeltelijke meniscectomie nodig van ongeveer 50% van het lichaam en de posterieure hoorn, waarbij de wit-witte en de rood-witte zone betrokken waren. De wortel was ook avulsief en een meniscuswortelreparatie van het resterende perifere randweefsel werd uitgevoerd.

Het aanvankelijke postoperatieve beloop van de patiënt was onopvallend met een gepast bereiken van de bewegingsdoelen en een stabiel lichamelijk onderzoek. Bij het follow-upbezoek van 4,5 maand meldde hij echter ongemak over het mediale aspect van zijn knie tijdens oefeningen, vooral bij squats. Hij ontkende dat er sprake was van instabiliteit of meegeven. Bij onderzoek werd vastgesteld dat hij mediale gewrichtslijntendens had en een negatief Lachman-onderzoek. Tijdens het 6-maanden follow-up bezoek bleef de patiënt mediale knieproblemen ondervinden bij het oefenen, evenals af en toe klikken en vastgrijpen. Een nieuwe MRI om zijn transplantaat en menisci opnieuw te beoordelen toonde een intact ACL transplantaat aan, maar het suggereerde mediale meniscale deficiëntie met een verhoogd signaal in de proximale tibia consistent met compartiment overbelasting (figuur 2). Dit werd aanvankelijk behandeld met fysiotherapie en versterking.

Tijdens het 9-maanden postoperatieve bezoek bleef de patiënt mediale kniepijn onderkennen bij joggen en verhoogde activiteit, die was verergerd sinds de symptomen zich aanvankelijk hadden ontwikkeld. Zijn onderzoek bleef een stabiele ACL graft suggereren, maar er was gevoeligheid bij palpatie langs de mediale gewrichtslijn. Röntgenfoto’s van de uitlijning van de lange benen werden uitgevoerd en toonden een loodlijn aan die door de mediale tibiale wervelkolom viel, wat wijst op een lichte varusuitlijning (afbeelding 3). Gezien de aanhoudende pijn van de patiënt aan de mediale gewrichtslijn, de eerdere bezorgdheid over een mogelijke herscheuring van de mediale meniscus op MRI en een uitgebreide bespreking van behandelingsopties, verkoos de patiënt om door te gaan met diagnostische artroscopie.

Diagnostische artroscopie bevestigde een intact ACL transplantaat met de nodige neovascularisatie. Het laterale compartiment bevatte een genezen meniscusreparatie en vertoonde graad 1 tibiofemorale articulaire kraakbeenveranderingen. Het mediale compartiment bevatte een scheur van het vogelbek-type waarvoor een revisie gedeeltelijke mediale meniscectomie nodig was en vertoonde graad 2 tibiofemorale gewrichtskraakbeenveranderingen zoals te zien was op het definitieve artroscopische beeld van het mediale compartiment (afbeelding 4). Postoperatief, de patiënt meer een mediale unloader brace die uitstekende pijnverlichting produceerde. Hij merkte op dat na het verwijderen van de brace, hij onmiddellijk terug mediale kniepijn had bij activiteit.

Wat is uw diagnose?
Zie antwoord op de volgende pagina.

Post-meniscectomie mediale compartiment overbelasting in reeds bestaande varus alignment

Na de ACL-reconstructie, laterale meniscusreparatie en partiële mediale meniscectomie van de patiënt, ontwikkelde hij aanhoudende pijn gelokaliseerd in het mediale compartiment. Postoperatieve foto’s van de beenuitlijning suggereerden een varusuitlijning en postoperatieve MRI bevestigde een goed ACL transplantaat maar suggereerde recidiverend mediaal meniscusletsel. Een tweede artroscopie bevestigde deze bevindingen, die een bijkomende mediale meniscectomie vereisten, en vroege kraakbeendegeneratieve veranderingen in het mediale compartiment. Bovendien reageerden de symptomen van de patiënt dramatisch op een mediale unloader brace na second-look artroscopie, wat suggereert dat de reeds bestaande, maar voorheen asymptomatische, varus alignment van de patiënt verantwoordelijk was voor de persisterende mediale knieklachten. Na een bespreking over operatieve en niet-operatieve behandelingsopties onderging de patiënt een mediale, wigopening, hoge tibialis osteotomie (HTO) en werden postoperatief röntgenfoto’s gemaakt (figuur 5).

Discussie

Meniscus-deficiënte knieën zijn onderhevig aan hogere contactspanningen over het gewricht. Studies hebben een positief lineair verband aangetoond tussen de contactspanningen in de knie en de hoeveelheid meniscus die bij de meniscectomie is verwijderd, wat leidt tot een scheefstand van de tibia na de meniscectomie. Vanwege het risico op verergering van degeneratieve veranderingen die gepaard gaan met malalignment, werden procedures zoals HTO ontwikkeld om het aangetaste deel van het gewricht te ontlasten door de uitlijning van het gewricht te corrigeren.

Dientengevolge is HTO geïndiceerd voor het corrigeren van symptomatische unicompartimentele knieartritis die gepaard gaat met tibiale malalignment, zoals bij deze patiënt werd waargenomen. HTO heeft tot doel een mechanisch gunstiger omgeving in de knie te creëren door de juiste tibiale uitlijning te herstellen of te overcorrigeren en pathologische contactspanningen te herverdelen. Hoewel deze procedure meestal gebruikt wordt om varusmisvorming met mediale kniepijn aan te pakken bij jonge actieve personen voor wie artroplastie anders gecontra-indiceerd zou zijn, zijn er ook goede resultaten gemeld met varus-inducerende HTO’s voor valgusuitlijning bij patiënten met laterale symptomen.

Patiënten die geïndiceerd zijn voor HTO na een meniscectomie presenteren zich meestal met kniepijn die correleert met de kant van de knie die meniscus-deficiënt is. Röntgenfoto’s bij deze patiënten tonen meestal unicompartimentale degeneratieve veranderingen en mechanische asdeviatie, die kan worden beoordeeld op gewichtdragende röntgenfoto’s over de gehele lengte door een loodlijn te trekken van het midden van de femurkop naar het midden van de talaire koepel. De loodlijn moet op of juist lateraal van de mediale tibiale wervelkolom vallen, zoals beschreven door Thomas W. Dugdale, MD, en collega’s. Anders kan een diagnose van scheefstand worden gesteld. Op basis van de resulterende uitlijning kan een varus of valgus HTO aangewezen zijn.

Valgusproducerende HTO’s worden uitgevoerd bij patiënten met een geïsoleerde varus malalignment die resulteert in symptomatische mediale compartiment degeneratieve veranderingen, zoals deze patiënt. Herstel van de juiste tibiale uitlijning kan worden bereikt door een mediale opening-wand, een laterale sluiting-wand of een koepel osteotomie. Hoewel de laterale sluitingsrand HTO van oudsher de meest gebruikelijke benadering is om deze pathologie aan te pakken, behoudt de mediale openingsrand osteotomie, die bij onze patiënt werd uitgevoerd, de posterieure helling en wordt het proximale tibiofibulaire gewricht vermeden. De beste resultaten voor deze procedure worden bereikt wanneer de HTO de anatomische as van de knie overcorrigeert naar 10° valgus van minder dan 10° varus. Daarentegen kunnen patiënten met valgusuitlijning en geassocieerde symptomatische degeneratieve veranderingen in het laterale compartiment geïndiceerd zijn voor een varusproducerende HTO.

Dit geval benadrukt de mogelijke sequela die gepaard gaan met gedeeltelijke of totale meniscectomie en het belang van het overwegen van de uitlijning van de onderste ledematen als een potentiële etiologie voor symptomen na meniscectomie. Zoals bij de hier gepresenteerde patiënt kan zelfs een minimale of matige reeds bestaande scheefstand symptomatisch worden na subtotale meniscectomie. Hoewel HTO de levensduur van de oorspronkelijke knie effectief kan verlengen bij patiënten met symptomatische malalignment na meniscectomie, moet alles in het werk worden gesteld om de meniscus waar mogelijk te herstellen.

• Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
• Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
• Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.

• Voor meer informatie:
• Sommer Hammoud, MD, is te bereiken bij Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
• Taylor M. Paziuk, MD, en Brandon L. Rogalski, MD, zijn te bereiken bij Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziuk’s e-mail: [email protected]. Rogalski’s e-mail: [email protected].
• Geredigeerd door Michael C. Ciccotti, MD; en Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti is hoofdassistent op de afdeling orthopedische chirurgie aan de Thomas Jefferson University en het Rothman Orthopaedic Institute en zal na zijn coschap sportgeneeskunde fellow zijn aan het Steadman Phillipon Research Institute in Vail, Colorado. Fu is hoofdassistent in het Hospital for Special Surgery en wordt na zijn coschap fellow sportgeneeskunde en schouderchirurgie in het Rush University Medical Center. Voor informatie over het inzenden van Orthopedics Today Grand Rounds casussen, kunt u een e-mail sturen naar: [email protected].

Disclosures: Hammoud, Paziuk en Rogalski melden geen relevante financiële onthullingen.

Healio Orthopedics Instagram