De hypothese van zweetklierdysfunctie is weerlegd omdat niet is aangetoond dat blaasjes geassocieerd zijn met zweetkanalen. Een case report uit 2009 leverde duidelijk histopathologisch bewijs dat zweetklieren geen rol spelen bij dyshidrosis. Hyperhidrosis is echter een verergerende factor bij 40% van de patiënten met dyshidrotisch eczeem. Verbetering van pruritus, erytheem, blaasjes, en handdermatitis met minder of geen tekenen van terugval is verkregen na onabotulinumtoxineA injectie.

Dyshidrotisch eczeem kan geassocieerd zijn met atopie en familiaire atopie. Van de patiënten met dyshidrosis heeft 50% atopische dermatitis.

Exogene factoren (b.v. contactdermatitis aan nikkel, balsem, kobalt; gevoeligheid voor ingenomen metalen; dermatofytinfectie; bacteriële infectie) kunnen episoden uitlokken. Deze antigenen kunnen fungeren als haptens met een specifieke affiniteit voor palmoplantaire proteïnen van het stratum lucidum van de epidermis. De binding van deze haptens aan weefselreceptorplaatsen kan pompholyx in gang zetten.

Er zijn aanwijzingen dat de inname van metaalionen zoals kobalt overgevoeligheidsreacties van type I en type IV kan induceren. Bovendien kunnen ze ook fungeren als atypische haptens, die T-lymfocyten activeren via humaan leukocytenantigeen-onafhankelijke routes, waardoor systemische allergische dermatitis ontstaat in de vorm van dyshidrotisch eczeem.

Emotionele stress en omgevingsfactoren (bv. seizoensveranderingen, warme of koude temperaturen, vochtigheid) verergeren naar verluidt dyshidrosis.

Dyshidrosis-achtige eczemateuze erupties bij het gebruik van intraveneuze immunoglobuline (IVIG)-infusies zijn gerapporteerd. Een literatuuronderzoek uit 2011 identificeerde pompholyx als een van de belangrijkste cutane bijwerkingen van IVIG, aanwezig bij 62,5% van de gerapporteerde patiënten, waarbij 75% van deze patiënten de laesies ontwikkelden na slechts één IVIG-behandeling. De eruptie is meestal mild en neemt in de loop van de tijd af. Zij reageert gewoonlijk zeer goed op topische steroïden, maar kan recidiverend en agressiever worden na herhaalde doses IVIG.

Bij sommige patiënten kan een schimmelinfectie op afstand palmaire pompholyx veroorzaken als een id reactie. In één studie loste een derde van de pompholyx-gevallen op de handpalmen op na behandeling voor tinea pedis. De factoren waarvan men denkt dat ze geassocieerd zijn met dyshidrotisch eczeem worden hieronder in meer detail besproken.

Genetische factoren

Monozygote tweelingen zijn gelijktijdig getroffen door dyshidrotisch eczeem. Het pompholyx-gen is in kaart gebracht op band 18q22.1-18q22.3 in de autosomaal dominante vorm van familiaire pompholyx.

Mutaties op het filaggrine gen die leiden tot verlies van filaggrine, een structureel eiwit van het stratum corneum dat betrokken is bij de barrièrefunctie van de huid, veroorzaakt dyskeratinisatie, verhoogd transepidermaal waterverlies, en een toename van de transepidermaal antigeen overdracht. De combinatie van deze kenmerken wordt in verband gebracht met de ontwikkeling van ichthyosis en atopische dermatitis, en kan een rol spelen bij de ontwikkeling van irriterende en allergische contactdermatitis, de bekende huidaandoeningen die gepaard gaan met dyshidrotisch eczeem. Chronische handdermatitis, met inbegrip van dyshidrotisch eczeem, is ook in verband gebracht met defecten in de huidbarrière, en in een paar gevallen is het ook in verband gebracht met mutaties in het filaggrine-gen; deze hebben echter geen statistische significantie bereikt.

Aquaporines blijken tot expressie te komen bij patiënten met atopische dermatitis en kunnen ook verband houden met verergering en chroniciteit van pompholyx. Aquaporines zijn kanaal-eiwitten die zich op celmembranen bevinden en hun permeabiliteit verhogen, met name aquaglyceroporines. Aquaglyceroporines kunnen water en glycerol transporteren. Aquaporine-3 en aquaporine-10 komen normaal tot expressie in de basale laag van de epidermis, en immunohistochemische kleuring had hun aanwezigheid aangetoond in alle epidermale lagen bij patiënten met pompholyx. Deze kanalen zouden een rol kunnen spelen bij de toename van het transepidermaal waterverlies dat bij atopische dermatitis en mogelijk ook bij pompholyx optreedt. Onder andere door osmotische gradiënten gaan water en glycerol via aquaporines van de huid naar de omgeving, wat mogelijk bijdraagt tot uitdroging van de huid, zelfs onmiddellijk na het wassen van de handen. Hypothetisch zou plaatselijke en/of systemische remming van de expressie van aquaporines in de opperhuid kunnen bijdragen tot het behoud van water en glycerol, waardoor de frequentie en de ernst van exacerbaties van pompholyx afnemen.

Atopie

Naar verluidt heeft 50% van de patiënten met dyshidrotisch eczeem een persoonlijke of familiale atopische diathese gehad (eczeem, astma, hooikoorts, allergische sinusitis). De serum immunoglobuline E (IgE) spiegel is dikwijls verhoogd, zelfs bij patiënten die geen persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van atopie melden. Soms is dyshidrotisch eczeem de eerste manifestatie van een atopische diathese.

Nikkelgevoeligheid

Dit kan een belangrijke factor zijn bij dyshidrotisch eczeem. De nikkelgevoeligheid was naar verluidt laag in sommige studies van dyshidrosis-patiënten, maar aanzienlijk verhoogd in andere studies. Verhoogde nikkeluitscheiding in de urine is gemeld tijdens exacerbaties van pompholyx. Ingenomen metalen blijken bij sommige patiënten exacerbaties van pompholyx uit te lokken.

Nikkelarme diëten hebben naar verluidt de frequentie en de ernst van pompholyx-opflakkeringen verminderd. Een hoge transpiratiegraad van de handpalmaflantaris zou resulteren in een lokale concentratie van metaalzouten die de vesiculaire reactie kunnen uitlokken. Contactallergie is gedocumenteerd bij 30% van de patiënten met dyshidrotisch eczeem.

Kobaltgevoeligheid

De orale inname van kobalt manifesteert minder vaak systemische allergische dermatitis als dyshidrotisch eczeem dan de orale inname van nikkel. Veel vaker komt het voor dat nikkel- en kobaltallergie gelijktijdig optreden bij 25% van de nikkelgevoelige patiënten die pompholyx ontwikkelen. In deze gevallen is het eczeem meestal ernstiger. Bij verdenking als oorzaak van het dyshidrotisch eczeem, moet hoge orale inname van kobalt in overweging worden genomen, ongeacht de resultaten van de patchtest.

Een punt-gebaseerd, kobaltarm dieet is voorgesteld om patiënten te helpen de kobaltinname te beperken en de serumspiegel onder de drempel voor het ontwikkelen van opflakkeringen te houden, die ongeveer minder dan 12 mcg/d is. Dit dieet heeft een betere therapietrouw aangetoond dan een vermijdingsdieet. Bovendien vermindert dit dieet de hoeveelheid geconsumeerd nikkel.

Blootstelling aan sensibiliserende chemicaliën of metalen

Dyshidrotisch eczeem uitbraken worden soms geassocieerd met blootstelling aan sensibiliserende chemicaliën of metalen (bijv. chroom, kobalt, carba mix, fragrance mix, diaminodifenylmethaan, dichromaten, benzoisothiazolonen, parafenyleendiamine, parfums, geurstoffen, balsem van Peru, Primula plant).

Id-reactie

Controverse rond het mogelijke bestaan van een id-reactie, die wordt beschouwd als een verre dermatofyt-infectie (tinea pedis, kerion van de hoofdhuid) die een palmaire pompholyx-reactie uitlokt (ook pompholyx dermatophytid genoemd).

Schimmelinfectie

Pompholyx verdwijnt soms wanneer een tinea pedis infectie wordt behandeld, en komt dan terug wanneer de schimmelinfectie terugkomt, wat het bestaan van dit reactiepatroon ondersteunt. Van de patiënten die een vesiculaire reactie vertonen op intradermale trichophytine testen, heeft minder dan een derde een oplossing van pompholyx ervaren na behandeling met antifungale middelen.

Emotionele stress

Dit is een mogelijke factor bij dyshidrotisch eczeem. Veel patiënten melden recidieven van pompholyx tijdens stressvolle periodes. Verbetering van dyshidrotisch eczeem met behulp van biofeedback technieken voor stressreductie ondersteunt deze hypothese.

Andere factoren

In geïsoleerde rapporten worden andere mogelijke oorzakelijke factoren beschreven, zoals inname van aspirine, orale anticonceptiva, roken van sigaretten, en geïmplanteerde metalen, onder anderen. Een 3 jaar durend prospectief onderzoek naar de oorzaken van dyshidrotisch eczeem (pompholyx) bij 120 patiënten vond oorzaken van pompholyx gerelateerd aan contactblootstelling (67,5%), inclusief aan cosmetische producten (31,7%) en metalen (16,7%); interdigitale-plantaire intertrigo (10%); en interne factoren (6,7%), met een extra 15% van de patiënten met ongediagnosticeerde (idiopathische) oorzaken die waarschijnlijk gerelateerd zijn aan atopische factoren.

Contactallergie werd gevonden bij 89 (74,2%) van de 120 patiënten. De meest frequente allergenen waren nikkel, douchegel, chroom, parfum, shampoo, en balsem van Peru. Minder frequente allergenen waren lanoline, kobalt, thiuram, laurylsulfaat, verse tabak, p -phenylenediamine (PPD), formaldehyde, parabenen, en octyl gallate. In 97 van de 193 positieve resultaten van de patchtest bestond er een correlatie tussen de toepassing van het middel en het opnieuw optreden van pompholyx. De relevantie van de analyse werd bevestigd bij 81 (67,5%) van de 120 patiënten. Samengevat waren de meest frequente oorzaken van pompholyx in verband met contact met stoffen intolerantie voor hygiëneproducten (46,7%), metaalallergie (25%), en andere (28,3%).

Intertrigo kwam voor bij 19 (15,8%) van de 120 patiënten. Bij 80% van hen was sprake van dermatofytose en bij 20% van candidiasis. Na 3 weken antifungale therapie bleven 13 van de 19 patiënten asymptomatisch van pompholyx.

Met betrekking tot interne oorzaken, presenteerden 30 patiënten zich met een positieve patch testuitslag voor metalen, maar slechts 2 presenteerden zich met exacerbaties van de laesies na een challenge test.

Van de 58 patiënten met een voorgeschiedenis van het roken van tabak, presenteerden 5 zich met een positieve reactie op een tabak patch test, en 2 van hen werden als relevant beschouwd. Bij 3 patiënten werd allergie voor geneesmiddelen vastgesteld als de veroorzaker (amoxicilline bij 2 en intraveneuze immunoglobuline bij 1). Voedselgerelateerde pompholyx werd gedetecteerd bij 4 patiënten, en na een challenge test trad reactivatie op bij 3 van deze patiënten (2 voor paprika en 1 voor sinaasappelsap).

Ultraviolet A-licht

In een case-serie ontwikkelden 5 patiënten met een eerdere diagnose van pompholyx laesies die morfologisch en histologisch consistent waren met een vesiculaire dermatitis na provocatie met ultraviolet A-licht met lange golflengte (UVA). Verder onderzoek sloot contactdermatitis, polymorfe lichteruptie en hitte uit als de boosdoener, wat bevestigde dat de reactie te wijten was aan echte lichtgevoeligheid en niet aan fotoaggravatie.

Pompholyx veroorzaakt door UVA-blootstelling kan mogelijk worden beschouwd als een variant van seizoensgebonden (zomer) pompholyx. In de Verenigde Staten wordt dyshidrotisch eczeem vaker gezien in warmere klimaten en tijdens de lente- en zomermaanden. Een studie in Turkije toonde ook een hogere prevalentie van dyshidrotisch eczeem in de zomermaanden aan.

In een case-serie werden drie patiënten met een geschiedenis van frequente pompholyx-exacerbaties, meestal tijdens de zomer (d.w.z. fotogeagiteerde pompholyx), onderworpen aan fotoprovocatietests, met positieve ontwikkeling van pompholyx-laesies bij twee van hen. De patiënten meldden laesies na blootstelling aan door de zon gesimuleerde ultraviolette straling en aan breedband UVA. Zij werden behandeld met fotoprotectieve maatregelen in aanvulling op de standaardbehandeling voor pompholyx, wat resulteerde in een afname van de frequentie en de ernst van de exacerbaties. Deze auteurs suggereerden dat de huidaandoening ondergediagnosticeerd kan zijn en adviseerden herkenning en vroege opsporing om zo snel mogelijk zonbescherming in te stellen en het starten van fototherapie of fotochemotherapie te vermijden bij deze specifieke subgroep van pompholyx-patiënten.

Van belang is dat UVB-fototherapie en fotochemotherapie bekende, efficiënte behandelingen zijn voor pompholyx.