Duration of Heart Failure and Effect of Defibrillator Implantation in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure

20

De invloed van de duur van HF op sterfte werd ook geanalyseerd in een kortere follow-up tijd. Na 1 jaar verhoogde een verdubbeling van de HF-duur het risico op overlijden door alle oorzaken met een HR van 1,29 (95% CI, 1,20-1,39; P<0,0001) en bleef een onafhankelijke voorspeller van sterfte door alle oorzaken in de multivariate analyse HR, 1,22 (95% CI, 1,13-1,32; P<0,001). Het risico op een hartstilstand nam ook toe met een langere duur van HF na 1 jaar. Een verdubbeling van de HF-duur verhoogde het risico op SCD met een HR van 1,32 (95% CI, 1,15-1,52; P<0,0001), en dit bleef significant in het aangepaste model HR, 1,26 (95% CI, 1,08-1,46; P=0,003); de gegevens worden gepresenteerd in de tabellen IV en V in het Data Supplement.

Duur van HF bleef een significante voorspeller voor zowel all-cause mortaliteit als SCD als we het effect alleen analyseerden in het jongere deel van de populatie (patiënten jonger dan 70 jaar). Verdubbeling van HF was een onafhankelijke voorspeller in de multivariate analyse van zowel de all-cause mortaliteit HR, 1,25 (95% CI, 1,13-1,38; P<0,001) als van de SCD HR, 1,36 (95% CI, 1,14-1,62; P=0,0007). Verdere details zijn te vinden in de tabellen V en VI in het Data Supplement.

De verdeling van de wijze van overlijden (SCD versus niet-verwacht overlijden) veranderde niet met toenemende duur van HF voor de totale populatie (P=0,91), voor patiënten gerandomiseerd naar controle (P=0,35) of voor patiënten gerandomiseerd naar ICD (P=0,34). In de totale populatie was SCD verantwoordelijk voor 28% van de sterfgevallen, met 26%, 29%, 26%, en 30% in respectievelijk Q1 tot Q4, geïllustreerd in Figuur 3. De cumulatieve incidentiecurven voor SCD en niet plotse dood voor patiënten in de controlegroep volgens de duur van HF kwartielen worden gepresenteerd in Figuur 4A tot 4D. Bij patiënten die naar de controlegroep werden gerandomiseerd, was de incidentie van SCD 1,12 voorvallen per 100 patiëntjaren (95% CI, 0,56-2,23) in Q1, 1,24 (95% CI, 0,65-2,39) in Q2, en 1,39 (95% CI, 0,73-2,68) in Q3, en 3,66 (95% CI, 2,36-5,68) in Q4. Voor onverwacht overlijden was dit 3,23 voorvallen per 100 patiëntjaren (95% CI, 2,61-4,00) in Q1, 1,40 (95% CI, 0,75-2,60) in Q2, 2,48 (95% CI, 1,56-3,94) in Q3, en 5,31 (95% CI, 3,69-7,64) in Q4. De corresponderende cumulatieve percentages van SCD en niet-verwacht overlijden voor alle patiënten en patiënten die werden gerandomiseerd naar ICD worden gepresenteerd in de figuren IA tot en met ID en IIA tot en met IID in het Data Supplement. Figuur 5A tot en met 5D toont de cumulatieve incidentiecurven voor SCD en niet-plotseling overlijden en de randomisatiearm in de kwartielen.

Er was geen interactie tussen de duur van HF en het effect van ICD op sterfte door alle oorzaken, ongeacht of de duur van HF werd behandeld als continue variabele (P=0,59) of als categorische variabele (Q1-Q4) (P=0,66). ICD verminderde het risico van sterfte door alle oorzaken statistisch niet significant in geen van de kwartielen van de duur van HF, Q1: HR, 0,98 (95% CI, 0,51-1,91; P=0,96); Q2: HR, 0,58 (95% CI, 0,31-1,10; P=0,10); Q3: HR, 1,08 (0,69-1,68; P=0,74); Q4: HR, 0,71 (95% CI, 0,47-1,05; P=0,09). Er was ook geen interactie tussen de duur van HF en het effect van ICD op SCD, ongeacht of de duur van HF werd behandeld als een continue variabele (P=0,87) of als een categorische variabele (Q1-Q4; P=0,62).

Alle statistisch significante resultaten bleven bestaan als de duur van HF niet naar log werd getransformeerd, gepresenteerd in tabel I in het datasupplement. De resultaten waren consistent wanneer we de patiënten indeelden naar tertielen van de duur van HF, geïllustreerd in Figuur IIIA en IIIB in het Data Supplement.

Discussie

Deze studie toonde aan dat met een langere duur van HF, het risico op zowel sterfte door alle oorzaken als SCD toenam, en dat het aandeel van sterfte door SCD gelijk bleef. Het effect van ICD op sterfte door alle oorzaken veranderde niet afhankelijk van de duur van HF. Aangezien het aandeel van overlijden door SCD onveranderd bleef naarmate de HF-duur langer was, lijkt er geen afname te zijn van het relatieve of absolute risico op overlijden door aritmie in verband met het feit dat men al lang met HF leeft. Omdat het relatieve risico op SCD gelijk bleef bij langere duur en het effect van ICD-implantatie alleen de sterfte door alle oorzaken kan verminderen door SCD te verminderen, werd het effect van ICD-implantatie niet gewijzigd door de duur van HF.

Patiënten met een langere duur van HF verschilden aanzienlijk van patiënten met een kortere duur van HF en presenteerden zich slechter in de meeste uitgangsparameters, hetgeen overeenkomt met eerdere bevindingen.3 Leeftijd is een van de sterkste voorspellers van sterfte door alle oorzaken, maar ondanks het feit dat een hogere leeftijd geassocieerd is met een langere duur van HF, bleef de duur van HF een significante voorspeller van overlijden wanneer gecorrigeerd werd voor leeftijd en verschillende andere bekende risicofactoren of wanneer alleen de jongere patiënten werden geanalyseerd. De verdeling van de wijze van overlijden verandert met de leeftijd en ook het voordeel van een ICD.8,9 Ondanks de leeftijdsverschillen tussen de groepen resulteerde dit echter niet in een verschillend risico op SCD in de HF-kwartielen.

In klinische onderzoeken bij patiënten met chronische HF wordt de duur van HF zelden gerapporteerd, en worden patiënten vaak geïncludeerd ongeacht de duur van HF. De werkzaamheid van specifieke behandelingen kan echter variëren afhankelijk van de duur van de HF. Een langere duur van HF wordt bijvoorbeeld geassocieerd met slechtere uitkomsten na mechanische ondersteuning van de bloedsomloop en CRT-behandeling.4,10 In onze studie was het aandeel patiënten dat CRT kreeg verschillend in de kwartielen en nam toe naarmate de duur van HF langer was. Het is aangetoond dat CRT de all-cause mortaliteit vermindert, maar ook SCD bij patiënten met HF.11,12 Omdat patiënten niet gerandomiseerd werden naar CRT, is het onzeker of de ratio van SCD werd beïnvloed.

In onze studie veranderde het effect van ICD-implantatie niet met langere duur van HF; het effect van ICD was neutraal in het totale cohort en in alle subgroepen met verschillende duur van HF.10 In subgroepen met een aangetoond effect van ICD-implantatie, zoals de jongere patiënten met niet-ischemische systolische HF, blijft implantatie van een ICD dus relevant, ongeacht de duur van de HF.

Patiënten met een hogere comorbiditeit hebben minder baat bij ICD-implantatie en een groter aandeel heeft het apparaat nooit gebruikt.13,14 Er zijn verschillende prognostische risicoscores ontwikkeld om schattingen van sterfte door alle oorzaken bij patiënten met chronische HF te voorspellen. Slechts 2 van de belangrijkste goed gevalideerde modellen omvatten de duur van HF (CHARM en MAGGIC).15,16 Onze gegevens suggereren dat de duur van HF een essentiële voorspeller is van sterfte door alle oorzaken en extra informatie verschaft naast biologische leeftijd. Omdat de proportie van de doodsoorzaak niet veranderde, kan de duur van HF echter niet worden gebruikt om te stratificeren voor doodstype en therapie gerelateerd aan de verwachte doodsoorzaak.

Limitaties

Dit is een post-hocanalyse, en randomisatie naar ICD of controle was niet gestratificeerd naar duur van HF. Er is een element van selectiebias aangezien patiënten in leven moesten zijn en door een cardioloog moesten worden gezien om in de studie te worden opgenomen. Wij besloten de duur van HF te log-transformeren voor de Cox regressies, voordat de analyses werden uitgevoerd, omdat wij dit biologisch correct achtten. De resultaten over de prognostische invloed van de duur van HF en de relatie met het effect van ICD-implantatie waren niet significant verschillend als we de niet-loggetransformeerde duur van HF gebruikten of als we de duur van HF anders categoriseerden. Onze gegevens hebben geen betrekking op de novo of zeer recent gediagnosticeerde patiënten met niet-ischemische systolische HF, omdat patiënten een stabiele optimale medische HF-therapie moesten volgen om te kunnen worden opgenomen in de DANISH-studie. De duur van HF werd op het moment van randomisatie geregistreerd door de onderzoekers, maar in het protocol werd geen formele methode beschreven om de duur van HF vast te stellen. Zowel de all-cause mortaliteit als de SCD-incidentie waren lager dan verwacht, en dit zou de toepasbaarheid op een HF-populatie met een hoger mortaliteitsrisico kunnen beperken.

Conclusies

Duur van HF verhoogde het risico op all-cause mortaliteit en SCD significant, onafhankelijk van bekende cardiovasculaire risicofactoren. De verdeling van de doodsoorzaken veranderde niet naarmate de duur langer was, en het aandeel van SCD bleef gelijk in de tijd. Er was geen verschil in effect van ICD-implantatie met langere duur van HF.

Footnotes