CASE Verdoofd en verward
De heer L, 17 jaar, wordt in het ziekenhuis opgenomen nadat hij in 3 uur tijd 24 tabletten difenhydramine van 25 mg heeft ingenomen bij wijze van mogelijke suïcidepoging. Zijn ouders zagen dat hij zich vreemd gedroeg en brachten hem naar het ziekenhuis. Zij verklaarden dat hun zoon zichtbaar geagiteerd was en zich onbehoorlijk gedroeg. Men zag hem praten tegen vogels, bomen en de muren van het huis.

Mr. L zegt dat hij overstuur is omdat hij het een week eerder met zijn vriendin had uitgemaakt nadat zij had gevraagd of ze “er even tussenuit konden”. Hij zegt dat hij de diphenhydramine heeft genomen omdat hij “verdoofd” wilde worden om de emotionele stress als gevolg van de breuk te verwerken.

Na de breuk had dhr. L last van midden tot late slapeloosheid en was hij niet in staat om meer dan 3 of 4 uur per nacht te slapen. Hij rapporteert aanzienlijke vermoeidheid, depressieve stemming, anhedonie, verminderde concentratie, en psychomotorische retardatie. Hij ontkent moordzuchtige ideeën of auditieve en visuele hallucinaties.

Terzijde meldt dhr. L dat hij het afgelopen jaar problemen had met zijn geslachtsidentiteit, waarbij hij soms dacht dat hij beter af zou zijn als hij als meisje geboren was en dat hij zich ongemakkelijk voelde in een mannenlichaam.

Welke behandeloptie zou u kiezen voor het middelenmisbruik van dhr. L?
a) hem doorverwijzen naar een 12-stappenprogramma
b) beginnen met ondersteunende maatregelen
c) actieve kool toedienen
d) een benzodiazepine voorschrijven om agitatie onder controle te houden

De observaties van de auteurs
Nadat jongeren steeds meer toegang krijgen tot medische en farmaceutische kennis via het internet en andere bronnen, lijkt het erop dat drugsmisbruik onder adolescenten deels is verschoven naar gemakkelijker verkrijgbare vrij verkrijgbare medicijnen (OTC). Difenhydramine, een antihistaminicum van de eerste generatie, kan worden misbruikt vanwege de effecten op het CZS, zoals een verstoorde coördinatie, prikkelbaarheid, paresthesie, wazig zien en depressie. De effecten van difenhydramine worden versterkt door de aanwezigheid van alcohol, monoamine-oxidaseremmers, diazepam, hypnotica, kalmerende middelen, tranquillizers en andere middelen die het CZS onderdrukken. In 2011 was diphenhydraminemisbruik betrokken bij 19.012 bezoeken aan de spoedeisende hulp, waarvan 9.301 voor drugsgerelateerde zelfmoordpogingen.1

Diphenhydramine is een inverse agonist van de histamine H1-receptor.2 Het is een lid van de ethanolamine-subklasse van antihistaminerge middelen.3 Door de effecten van histamine op de haarvaten om te keren, kan diphenhydramine de intensiteit van allergische symptomen verminderen. Diphenhydramine passeert ook de bloed-hersenbarrière en antagoniseert centraal de H1-receptoren.

Gebruikt als slaapmiddel en allergiemedicijn, werkt het middel voornamelijk als een partiële H1-receptoragonist, maar het is ook een sterke competitieve antagonist op muscarine-acetylcholinereceptoren.4 Het wordt misbruikt vanwege zijn kalmerende effecten en zijn vermogen om delirium en hallucinaties te veroorzaken.5 Diphenhydramine kan bij kinderen en jonge volwassenen een stimulerend effect hebben, in plaats van de sederende eigenschappen die bij volwassenen worden waargenomen.6 Dit misbruik is zorgwekkend omdat een overdosis diphenhydramine kan leiden tot delirium, verwardheid en hallucinaties, tachycardie, toevallen, mydriasis, xerostomie, urineretentie, ileus, anhidrosis en hyperthermie. In ernstige gevallen is het in verband gebracht met hartritmestoornissen, rhabdomyolysis, status epilepticus en de dood.4,6 Neurologische symptomen van overdosering met difenhydramine staan vermeld in tabel 1.

HISTORIE Polysubstantiemisbruik
Mr. L heeft een 2-jarige geschiedenis van depressieve stoornis en een geschiedenis van misbruik van cannabis met fysiologische afhankelijkheid; misbruik van Robitussin (werkzame stof, guaifenesine) en hydrocodon met fysiologische afhankelijkheid; misbruik van 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA); en misbruik van difenhydramine. Hij heeft ook een geschiedenis van genderdysforie, hoewel hij meldt dat deze gevoelens het afgelopen jaar minder hevig zijn geworden.

Mr. L woont tweewekelijks een afspraak bij met een poliklinische psychiater en houdt zich naar verluidt aan zijn medicatie: fluoxetine, 40 mg/d, en risperidon, 1 mg voor het slapen gaan. Hij ontkent eerdere suïcidale gedachten, zelfmoordpogingen, moorddadige gedachten of moordpogingen. Hij rapporteert geen geschiedenis van fysiek, seksueel of emotioneel misbruik. Hij haalt goede cijfers op school en heeft geen openstaande academische problemen.

Mr. L begon op 14-jarige leeftijd cannabis te gebruiken; zijn laatste gebruik was 3 weken voor zijn opname. Hij is terughoudend over zijn gebruik van Robitussin, hydrocodon, en MDMA. Meneer L meldt echter dat hij op internet onderzoek heeft gedaan naar difenhydramine en denkt dat hij veilig tot 1.200 mg kan innemen zonder een overdosis te krijgen. Hij zegt dat hij gewoonlijk dagelijks 450 mg difenhydramine inneemt. De heer L. meldt problemen met plassen na gebruik van diphenhydramine, maar geen andere lichamelijke klachten.

De heer L. woont bij zijn vader en stiefmoeder en heeft een voorgeschiedenis van één psychiatrische ziekenhuisopname in een andere instelling 2 maanden geleden, gevolgd door poliklinische therapie. Hij behaalde zijn Graduate Equivalency Diploma (GED) en is van plan om naar de universiteit te gaan.

Op 5-jarige leeftijd emigreerde Mr. L met zijn ouders van Turkije naar de Verenigde Staten. Zijn moeder keerde terug naar Turkije toen hij 6 jaar oud was en heeft sindsdien geen contact meer gehad met haar zoon. Telkens wanneer Mr. L met zijn vader Turkije bezoekt, weigert de patiënt haar te zien, volgens de collateralen. Hij kan goed opschieten met zijn stiefmoeder, die zijn tante van moederszijde is. Mr. L is op school gepest en heeft naar verluidt weinig vrienden.