Wat is cellulitis?

Cellulitis is een acute bacteriële infectie van de lederhuid en de onderhuidse weefsels van de huid. Zij wordt gewoonlijk veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. Cellulitis presenteert zich als een uitdijend gebied van rode, hete, gezwollen en gevoelige huid. Cellulitis kan overal op het lichaam voorkomen, maar komt het meest voor op het onderbeen. Het kan gepaard gaan met lymfangitis, die verschijnt als een rode streep die de lymfevaten volgt naar de plaatselijke lymfeklier (die ook gevoelig en vergroot kan zijn).

De tekenen van cellulitis zijn niet-specifiek en de diagnose berust grotendeels op de voorgeschiedenis van de patiënt en het lichamelijk onderzoek. Een aantal huidaandoeningen kan cellulitis “nabootsen” en ongeveer 30% van de gevallen van cellulitis wordt verkeerd gediagnosticeerd. Onderscheid maken tussen cellulitis en deze mimische aandoeningen is belangrijk om onnodige behandeling en complicaties te voorkomen, en om de juiste behandeling te bespoedigen.

Cellulitis

Wat zijn de klinische kenmerken van cellulitis?

Unilaterale verspreiding op het onderbeen

Cellulitis van de onderbenen is bijna altijd unilateraal. Bilaterale verspreiding van cellulitis komt slechts zelden voor, meestal als gevolg van een onderliggende aandoening, zoals lymfoedeem. De bilaterale verspreiding van een huiduitslag in afwezigheid van andere symptomen van cellulitis moet aanleiding geven tot het zoeken naar een alternatieve diagnose.

Behandelingsreactie

Als cellulitis niet wordt behandeld, zal deze snel voortschrijden. Als de juiste antibiotica worden toegediend, zou de cellulitis binnen enkele uren tot dagen moeten reageren. Een gebrek aan respons suggereert een alternatieve diagnose.

Symptomen en tekenen van infectie

Een patiënt met cellulitis kan symptomen ervaren zoals misselijkheid en malaise.

Tekenen van infectie door cellulitis zijn onder andere:

  • Een intens warm gevoel in het getroffen gebied
  • Koorts
  • Tachycardie
  • Leukocytose
  • Verhoogde ontstekingsmarkers (bijv. C-reactief proteïne , erytrocytenbezinkingssnelheid ).

Risicofactoren voor infectie

Er kan een toegangspoort zijn, zoals een zweer of verwonding, die bacteriën in staat stelt de afweer van de huid te doorbreken. Andere risicofactoren zijn chronisch oedeem, lymfoedeem, zwaarlijvigheid en diabetes mellitus.

Wat zijn de klinische aandoeningen die cellulitis vaak nabootsen?

Andere cutane infecties

Andere huidinfecties die vergelijkbare kenmerken vertonen als cellulitis zijn erysipelas, necrotiserende fasciitis, en herpes zoster.

Erysipelas

Erysipelas is een oppervlakkige variant van cellulitis die ook voornamelijk wordt veroorzaakt door S. pyogenes of S. aureus.

Erysipelas presenteert zich met:

  • Scherp begrensd erytheem
  • Blistering
  • Oedeem
  • Intense warmte van het aangedane gebied
  • Systemische verschijnselen, zoals koorts, malaise, en misselijkheid.
Erysipelas

Necrotiserende fasciitis

Necrotiserende fasciitis is een bacteriële infectie die de onderhuidse weefsels aantast. Aangezien de epidermis en de bovenste dermis niet worden aangetast, kunnen de kenmerken ervan in het beginstadium subtiel zijn, maar de infectie leidt later tot snelle en ernstige weefselnecrose als zij niet wordt behandeld. De meeste patiënten met necrotiserende fasciitis zijn ernstig onwel met septische kenmerken.

Aanwijzingen voor de diagnose van necrotiserende fasciitis zijn onder meer:

  • Erge pijn, schijnbaar niet in verhouding tot de klinische bevindingen
  • Oedeem of tederheid die verder reikt dan de erythemateuze grens van het aangedane gebied
  • Cutane gangreen en blaarvorming
  • Crepitus (als gevolg van subcutaan gas geproduceerd door anaërobe organismen)
  • Fluctuatie, duidend op purulent materiaal in de zachte weefsels
  • Snelle expansie ondanks antibiotische therapie.
Necrotiserende fasciitis

Herpes zoster

Sommige symptomen van herpes zoster (gordelroos) lijken op cellulitis, waaronder:

  • Een plotseling begin van koorts
  • Lokale huiduitslag met pijn
  • Zwellingen
  • Hitte
  • Roodheid.

Het kenmerk van herpes zoster is echter de dermatomaire verspreiding en de navelblaasjes. Antibiotica zijn niet werkzaam tegen het herpes zoster virus, dat wordt behandeld met antivirale middelen, zoals aciclovir.

Herpes zoster

Veneuze aandoening

Veneuze aandoening van de onderbenen treft ongeveer 20% van de mensen boven de 70 jaar. Beschadiging of degeneratie van de beenaderen is een veel voorkomende reden voor rode benen. Tekenen van veneuze ziekte kunnen zijn:

  • Zwellen door samenklontering van bloed
  • Kleurveranderingen
  • Droge, schilferende huid
  • Vaste verharding (omschreven als een ‘vastgebonden’ uiterlijk)
  • Zwellen van de kuiten boven vernauwde enkels (soms omschreven als een ‘omgekeerde champagnefles’-uiterlijk).

Deze veranderingen zijn ingedeeld in een raamwerk van symptomen dat bekend staat als de klinische, etiologische, anatomische en pathofysiologische (CEAP) classificatie.

Afhankelijke rubor

Bij deze aandoening resulteren uitgezette huidvaten in een rode, schemerige verkleuring van de benen bij zitten of staan. Patiënten zijn meestal asymptomatisch.

Veneus eczeem

Langdurig oedeem leidt tot ontsteking en daaropvolgende roodheid, jeuk, droogheid en schilfering en wat wordt aangeduid als veneus eczeem (ook wel stasis dermatitis genoemd). Veneus eczeem is gewoonlijk niet zo rood, heet of oedemateus als cellulitis.

Veneus eczeem

Veneuze trombose

Superficiële tromboflebitis veroorzaakt roodheid, warmte en gevoeligheid die lijkt op cellulitis, behalve dat de ontsteking lineair is en het verloop volgt van de onderliggende tromboseader, die palpabel en gevoelig is. Oedeem is afwezig en de huid is niet strak, glad of glanzend. Er zijn geen systemische symptomen.

De ontsteking van diep veneuze trombose verspreidt zich niet naar het huidoppervlak en veroorzaakt ook geen erytheem.

Lipodermatosclerose

Lipodermatosclerose kan acuut of chronisch zijn. Acute lipodermatosclerose is vaak gevoelig en helderrood van kleur, en treedt op met of zonder oedeem. Systemische symptomen en tekenen van infectie zijn afwezig. Later wijst een roodbruine verkleuring op langdurige ontsteking en afzetting van hemosiderine (een onoplosbare vorm van ijzer die uit de gezwollen haarvaten is gelekt).

Chronische lipodermatosclerose heeft een ‘vastgegroeide’ aanblik door fibrose (verharding) van de dieper gelegen weefsels.

Lipodermatosclerose

Dermatitis

Dermatitis, of eczeem, beschrijft een groep veel voorkomende inflammatoire huidaandoeningen. Dermatitis van de benen kan het gevolg zijn van atopische dermatitis, discoïd eczeem, contactdermatitis, eczeem craquelé (door droge huid), of veneus eczeem. Combinaties kunnen voorkomen.

Acuut eczeem

Acuut eczeem kan cellulitis nabootsen, ongeacht de oorzaak; het wordt gekenmerkt door erytheem, weeping, korstvorming en blaarvorming en kan secundair geïnfecteerd zijn (impetiginisatie).

Acuut eczeem

Contactdermatitis

Contactdermatitis wordt geclassificeerd als contactirriterende dermatitis of contactallergische dermatitis (een type IV overgevoeligheidsreactie).

Irriterende stoffen die contactdermatitis veroorzaken zijn onder meer zepen en detergenten.

Mogelijke allergenen die contactdermatitis kunnen veroorzaken zijn:

  • Colofonium in kleefpleisters
  • Rubberversnellers in elastische verbanden
  • Conserveermiddelen in vochtinbrengende crèmes en topische geneesmiddelen.

Contactdermatitis presenteert zich met blaren of schilferende, erythemateuze plaques, die vaak onregelmatig van vorm en scherp begrensd zijn. Patiënten kunnen een voorgeschiedenis geven van blootstelling aan een relevante irriterende stof of allergeen. Systemische symptomen en verschijnselen zijn afwezig.

Contactdermatitis

Panniculitis

Panniculitis verwijst naar een groep aandoeningen waarbij sprake is van onderhuidse ontsteking van vet. Panniculitis wordt gekenmerkt door rode, stevige, gevoelige plaques of knobbels die een voorkeur hebben voor de onderbenen.

De meest voorkomende vorm van panniculitis is erythema nodosum, die van cellulitis kan worden onderscheiden door de bilaterale en multifocale verspreiding, het recidiverende karakter, en de afwezigheid van oedeem. Patiënten kunnen systemische symptomen hebben, hetzij door een onderliggende oorzaak, hetzij door de panniculitis zelf, die koorts, malaise en gewrichtspijn kan veroorzaken.

Panniculitis

Lymfoedeem

Lymfoedeem is een vaak voorkomende mimic van cellulitis. De onderliggende pathogenese van lymfoedeem is vergelijkbaar met veneuze aandoeningen, waarbij sprake is van verminderde weefseloxygenatie als gevolg van geëxtravaseerde lymfe.

Clinische kenmerken van lymfoedeem zijn onder meer:

  • Lang aanhoudend non-pitting oedeem met induratie
  • Erytheem
  • Hyperkeratosis
  • Virale wratachtige papels en plaques.

De inguinale lymfevaten kunnen beschadigd of afgesloten zijn door filariasis, lymfeklierdissectie, bestralingstherapie, of obesitas. Infectieuze tekenen en symptomen zijn afwezig.

Lymfoedeem is geassocieerd met een risico op cutane infectie, inclusief cellulitis, als gevolg van een verminderde lymfedrainage.

Lymfoedeem

Eosinofiele cellulitis

Eosinofiele cellulitis, of het Wells-syndroom, wordt gekenmerkt door recidiverende jeukende of pijnlijke plaques met onbekende oorzaak waarin bij huidbiopsie opvallende eosinofielen worden aangetroffen. Bij een minderheid van de patiënten met eosinofiele cellulitis kunnen malaise en koorts optreden, maar multipele laesies en de recidiverende voorgeschiedenis moeten het van cellulitis onderscheiden. De plaques zijn meestal eerst helderrood en vervagen dan na 4-8 weken, waarna groene, grijze of bruine vlekken overblijven.

Eosinofiele cellulitis

Kleinevat vasculitis

Kleinevat vasculitis wordt gekenmerkt door pijnlijke erythemateuze plaques en palpabele purpura. Het treft meestal beide onderbenen. Er zijn verschillende oorzaken.

Vasculitis kan gepaard gaan met ulceratie, blaarvorming en milde systemische symptomen zoals koorts en malaise. Meervoudige en niet-blankende laesies onderscheiden het van cellulitis. Biopsie zal meestal leukocytoclastische vasculitis aantonen.

Kleine vaten vasculitis

Capillaritis

Capillaritis kan unilateraal of bilateraal zijn, acuut, chronisch of recidiverend. Het heeft een voorkeur voor de onderbenen. Het wordt gekenmerkt door ‘cayennepeper’-petechiën, maar deze kunnen op cellulitis lijken als ze confluent zijn en gepaard gaan met erythemateuze vlekken en oedeem. Het been is koel en er zijn geen systemische symptomen.

Capillaritis

Andere cellulitis mimics

Rare mimics van cellulitis zijn onder andere:

  • Carcinoma erysipeloides
  • Hereditaire periodieke koorts syndromen
  • Erytromelalgie.
Rare cellulitis mimics