Diplopie

Diplopie

Diplopie (“dubbelzien”) die wordt waargenomen wanneer met één oog wordt gekeken (monoculaire diplopie) is gewoonlijk het gevolg van ofwel oculaire afwijkingen, zoals een lens die uit de kom is, ofwel van psychogene factoren. Personen met monoculaire diplopie, ongeacht de oorzaak, verliezen hun diplopie wanneer hun aangedane oog wordt bedekt, maar krijgen deze terug wanneer hun niet-aangedane oog wordt bedekt. Een ander kenmerk is dat de diplopie voortduurt in alle richtingen van de blik.

De vorm van diplopie die het meest kenmerkend is voor een neurologische aandoening -binoculaire diplopie- is het gevolg van een verkeerde uitlijning van de twee ogen. Het is meestal alleen aanwezig in bepaalde richtingen van de blik en het bedekken van een van beide ogen zal het opheffen.

Wanneer aandoeningen van het zenuwstelsel diplopie veroorzaken, zijn laesies in de hersenstam of verder “naar beneden” op de neurologische ladder bijna altijd de oorzaak: INO en andere hersenstamsyndromen; oculomotorisch, trochleair, of abducens craniaal zenuwletsel; neuromusculaire junctiestoornissen; of extraoculaire spierparese. Letsels boven de hersenstam, zoals cerebrale en andere supranucleaire laesies, veroorzaken daarentegen meestal conjugate gaze palsies en geen diplopie.

Oculomotorisch (derde hersenzenuw) letsel leidt tot diplopie die het grootst is wanneer de patiënt lateraal kijkt. Het onderzoek, dat diplopie bij lateraal kijken van een derde zenuwletsel onderscheidt van andere oorzaken, detecteert ptosis, laterale deviatie van het oog, en, het belangrijkste, een verwijde pupil-alles van het aangedane oog (Fig. 12-14). Een belangrijke uitzondering is echter dat derde zenuw infarcten door diabetes “de pupil sparen”, dat wil zeggen dat de pupil blijft reageren op licht en dezelfde grootte heeft als zijn tegenhanger. Diplopie zal het meest uitgesproken zijn wanneer de patiënt probeert het oog te adducteren (d.w.z. mediaal te brengen). Bijvoorbeeld, een patiënt met beschadiging van de linker oculomotorische zenuw zal moeite hebben met adductie van het linker oog, en de diplopie zal het grootst zijn bij het kijken naar rechts

Een beschadiging van de nervus aduducens (zesde hersenzenuw) veroorzaakt ook diplopie bij het kijken naar lateraal. Echter, in tegenstelling tot een derde zenuw verlamming, vindt het onderzoek mediale deviatie van het aangedane oog in rust en onvermogen van dat oog om te abduceren. Eveneens in tegenstelling tot een derde zenuw verlamming, toont het onderzoek noch ptosis noch pupilverwijding (Fig. 12-15).

Wanneer myasthenia gravis, de klassieke neuromusculaire junction aandoening, diplopie veroorzaakt, hebben patiënten wisselende symptomen en asymmetrische combinaties van ptosis en oculaire spier parese. Echter, hoe ernstig de diplopie en ptosis ook zijn, de pupillen van patiënten zijn karakteristiek rond, gelijk, en reageren op licht (zie hoofdstuk 6).

Hoewel congenitale oogspierzwakte, strabismus, dysconjugate gaze veroorzaakt, hebben kinderen geen diplopie omdat de hersenen het beeld van het zwakkere oog onderdrukt. Bij voortdurende onderdrukking van het zicht van één oog, zal dat oog zijn gezichtsvermogen verliezen (d.w.z. amblyoop worden). Daarom plakken oogartsen het “goede” oog van baby’s en kinderen met strabismus gedurende enkele uren per dag op. Een andere mogelijkheid is dat oogartsen een spieroperatie uitvoeren of intramusculaire botulinum injecties toedienen om de conjugate gaze te herstellen en zo het aangedane oog in het spel te brengen en de visuele pathways te stimuleren.

Voordat artsen de diagnose psychogene diplopie stellen, mogen zij subtiele neurologische aandoeningen niet over het hoofd zien, met name myasthenia gravis en het MLF-syndroom. Psychogene diplopie is meestal intermitterend, inconsistent, en aanwezig in alle blikrichtingen. Soms is de diplopie monoculair. Patiënten met psychogene diplopie hebben uiteraard geen waarneembare afwijking. Een gebruikelijke reeks tests bestaat uit het lezen door de patiënt van gekleurde of gepolariseerde kaarten met gekleurde of gepolariseerde lenzen. Bij een andere psychogene stoornis, convergentiespasme, fixeren kinderen of jonge volwassenen, alsof zij naar het puntje van hun neus kijken, hun ogen in een naar beneden en naar binnen gerichte positie, die oppervlakkig lijkt op bilaterale zesde zenuw verlamming. Deze positie is een burleske die kan worden overwonnen door optokinetische nystagmus te induceren.