Pleurale effusies kunnen zich onder zeer verschillende pathologische omstandigheden ontwikkelen (14). Het is belangrijk om de pleurale effusie te karakteriseren en de etiologie ervan te identificeren (14). Light’s criteria worden toegepast als eerste stap in het differentiëren van TEs van EEs (2). Verschillende radiologische methoden, zoals US, CT, en MRI, zijn beschikbaar voor gebruik bij de diagnose van pleurale effusies. US, een gemakkelijk beschikbare en eenvoudig te gebruiken radiologische modaliteit, kan worden gebruikt om de lokalisatie, de aanwezigheid van septatie, en de differentiatie van massa’s te detecteren (15). In de meeste gevallen is het echter onvoldoende om een pleurale effusie te karakteriseren door CT-attenuatiewaarden te berekenen, signaalintensiteiten in MRI te meten en contrastmiddel te gebruiken (8, 9).

DW-MRI is naar voren gekomen als een nieuwe methode voor de karakterisering van pleuravocht op moleculair niveau (16). Voor zover wij weten, zijn er slechts twee studies in de literatuur over de toepassing van DW-MRI bij de analyse van pleuravocht (16, 17). Eén studie bestond uit 52 patiënten (16), en de andere omvatte 58 patiënten (17). Beide studies meldden dat de ADC-waarden in EE’s significant lager waren dan die in TE’s, waarbij Baysal et al. waarden van respectievelijk 3,18 × 10-3 ± 1,82 en 3,42 × 10-3 ± 0,76 rapporteerden, en Inan et al. waarden van respectievelijk 3,3 × 10-3 ± 0,7 en 3,7 × 10-3 ± 0,3 rapporteerden. In de huidige serie was de gemiddelde ADC van TE’s ook significant hoger dan die van EE’s (3,71 × 10-3 ± 0,36 mm2/s en 3,22 × 10-3 ± 0,47 mm2/s, respectievelijk). In de studie van Baysal et al. (16) was de afkapwaarde voor ADC 3,38 × 10-3 mm2/s, en de specificiteit, sensitiviteit, negatief voorspellende waarde, positief voorspellende waarde, en diagnostische nauwkeurigheid waren respectievelijk 85%, 90,6%, 85%, 90,6%, en 88,5%. Inan et al. (17) meldden een afkapwaarde voor ADC’s van 3,6 × 10-3 mm2/s en specificiteit, gevoeligheid, negatief voorspellende waarde, positief voorspellende waarde, en diagnostische nauwkeurigheidsgraad van respectievelijk 63%, 71%, 68%, 66%, en 67%. In de huidige studie was de afkapwaarde voor ADC’s 3,51 × 10-3 mm2/s. De gevoeligheid (90,4%) was vergelijkbaar met die van Baysal et al. (16), maar duidelijk hoger dan die van Inan et al. (17). De specificiteit (78%) was lager dan die gerapporteerd door Baysal et al. (16) maar duidelijk hoger dan die gerapporteerd door Inan et al. (17). De negatief voorspellende waarde (86,5%), positief voorspellende waarde (83,9%), en diagnostische nauwkeurigheid (84,9%) waren vergelijkbaar met die gevonden door Baysal et al. (16) maar hoger dan die geregistreerd door Inan et al. (17).

Verschillen in de inhoud van de pleurale vloeistof beïnvloedt ADC waarden. Vloeistof in parapneumoniale effusies, maligne effusies, en tuberculose pleuritis wordt gekenmerkt door proteïnose. Ontstekingscellen, kwaadaardige cellen, lymfocyten en chylothoraces bevatten cholesterolkristallen. ADC-waarden zijn over het algemeen lager in effusies die deze soorten cellen bevatten, evenals in cellen die lecithine-globulinecomplexen bevatten (6). Omgekeerd zijn, ten gevolge van de lage viscositeit, de ADC-waarden hoog in TE’s (6). Light’s criteria zijn de gouden standaard methode om onderscheid te maken tussen TEs en EEs. Hoewel de gevoeligheid van Light’s criteria voldoende is, is de specificiteit relatief laag, vooral bij patiënten met congestief hartfalen en TE’s (18). Het eiwitgehalte van pleuravocht neemt toe als gevolg van diurese bij congestief hartfalen dat met diuretica wordt behandeld (18). Daarom kunnen effusies verkeerd worden geclassificeerd als EE’s (18). Volgens de literatuur kan 15% – 30% van de TE’s verkeerd worden geclassificeerd als EE’s met gebruikmaking van Light’s criteria, grotendeels bij patiënten die behandeld worden met diuretica (16). Het is dus mogelijk dat geavanceerde diagnostische methoden onnodig worden gebruikt in sommige gevallen van pleurale effusies die als TE’s worden geclassificeerd. In de studies van Baysal et al. en Inan et al. (16, 17), werden TEs bij patiënten met congestief hartfalen die een diureticum kregen, beschreven als valse EEs over ADC. De auteurs schreven deze bevinding toe aan een verhoging van de eiwitconcentraties in verband met de behandeling met diuretica. In tegenstelling tot de literatuur (16, 17) werden in het huidige onderzoek van 13 patiënten die een diureticumbehandeling kregen, twee effusies geclassificeerd als TE’s, en 11 werden geclassificeerd als EE’s volgens de criteria van Light, terwijl twee effusies werden geclassificeerd als EE’s, en 11 werden geclassificeerd als TE’s op basis van de ADC-waarden. Negen van 11 TE’s werden volgens Light’s criteria als EE’s geclassificeerd, terwijl ze volgens ADC-waarden als TE’s werden geclassificeerd.

Een mogelijke verklaring voor deze bevinding kan zijn dat Light’s criteria vertekend kunnen zijn vóór ADC-waarden. De bevindingen suggereren dat ADC’s een belangrijke diagnostische waarde kunnen hebben in aanwezigheid van kortdurend diureticumgebruik. Studies met grotere aantallen patiënten zijn echter nodig om licht te werpen op deze kwestie.

Het gebruik van DW-MRI van de thorax heeft verschillende beperkingen, zoals fysiologische bewegingsartefacten geïnduceerd door cardiale en respiratoire activiteiten (19). De effecten van deze activiteiten kunnen worden verminderd door gebruik te maken van pulsgestuurde en ademhalingsonderdrukte sequenties (20). De beste kwaliteit beelden kunnen worden bereikt door adem in te houden single shot spin echo planaire beeldvorming (SS-SE-EPI) sequenties vanwege de snelle acquisitie mogelijkheden en een hoge signaal-ruisverhouding (19-21). Parallelle beelden zijn van vitaal belang om vervorming van SS-SE-EPI DW-MRI sequenties te verminderen (20). De superieure resultaten van de huidige studie in vergelijking met die van eerdere studies (16, 17) kunnen worden toegeschreven aan het gebruik van single shot, respiratoir getriggerde spin-echo sequenties. Deze sequenties werden niet gebruikt in de andere studies (16, 17). Zoals eerder gemeld, kunnen EPI sequenties leiden tot anatomische vervormingen als gevolg van hun gevoeligheidseffecten (19). In een studie met 12 patiënten gebruikten Murtz et al. (19) een SS-SE- EPI sequentie met elektrocardiografische triggering om de effecten van cardiale pulsaties te minimaliseren. Zij ontdekten dat DW-MRI, die werd uitgevoerd zonder puls-triggering, leidde tot een afname van de nauwkeurigheid van ADC-berekeningen in abdominale organen. De nauwkeurigheid van ADC-waarden in meervoudige vloeistof kan dus worden verbeterd door de puls-triggering techniek te gebruiken. Een beperking van de huidige studie was dat we geen gebruik hebben gemaakt van pulse-triggered DW-MRI.

We concluderen dat de ADC-waarde een niet-invasieve, betrouwbare en reproduceerbare beeldvormende parameter is, die nuttig kan zijn bij de evaluatie en karakterisering van pleurale effusies. Aangezien DW-MRI snel en eenvoudig uit te voeren is, kan het gemakkelijk worden opgenomen in cardiale en thoraxonderzoeken. DW-MRI kan de radioloog helpen bij het karakteriseren van pleurale effusies. De bevindingen van de huidige studie moeten worden bevestigd in verdere studies met grotere series.