De klinische diagnose van diafragmatische endometriose is moeilijk vanwege de lage gevoeligheid van beeldvormingstechnieken en het ontbreken van symptomen bij de meeste patiënten

Kernpunten

Belang:

  • Tijdens laparoscopische diagnose en behandeling van diep geïnfiltreerde endometriosepatiënten is de evaluatie van diafragmatische laesies noodzakelijk.

Hoogtepunten:

  • De chirurgische behandeling van diafragmatische endometriose moet worden uitgevoerd in een tertiair centrum door een zeer ervaren team dat bestaat uit de gynaecoloog, de thoraxchirurg en de anesthesist.

Wat is hier gedaan:

  • In dit literatuuroverzicht werd de nadruk gelegd op pre- en postoperatieve uitkomsten van de minimaal invasieve operatiemethoden voor de behandeling van diafragmatische endometriose.

Key Results.

  • Wanneer er ernstige bekken-endometriose aanwezig is, is het ten zeerste aanbevolen om een systematisch diafragmatisch onderzoek uit te voeren, ondanks de negatieve resultaten van beeldvorming en onderzoeken, omdat coëxistentie varieert tussen 50% en 90%.
  • Er zijn geen huidige klinische richtlijnen voor de behandeling van diafragmatische endometriose. Tot op heden waren expectatieve, chirurgische, medische en gecombineerde therapieën in gebruik.
  • De aanbevolen chirurgische excisie van oppervlakkige laesies met een bekwaam chirurgisch team wordt alleen uitgevoerd als het ver van het linker ventrikel en de nervus phrenicus is.
  • Zowel oppervlakkige als full-thickness resectie-operaties kunnen uiterst gevaarlijk zijn bij het werken aan het diafragma vanwege de contiguïteit van het hart, de longen, de vena cava, het mediastinum, de nervus phrenicus.
  • Vier soorten behandeling voor deze laesies zijn; bipolaire cauterisatie, laser Co2 verdamping, plasma ablatie, en hydro-dissectie plus resectie.
  • De radicale aanpak kan variëren van eenvoudige cauterisatie tot volledige diafragmatische peritonectomie.
  • Video-assisted thoracoscopische chirurgie benadering is een andere aanbevolen manier met vele voordelen zoals directe visualisatie van thoracale implantaten, identificatie van nervus phrenicus pad, mediastinum, pericardium onder anderen en resectie van parenchymale en diafragmatische laesies.

Samenvatting

Diaphragmatische endometriose is een zeldzame klinische aandoening die tekenen en symptomen kan vertonen zoals pijn op de borst, buikpijn in het rechter bovenkwadrant, schouderpijn, pleuritische pijn, hemothorax, pneumothorax, hemoptysis, en thoracaal endometriose syndroom, terwijl het grootste deel van de patiënten asymptomatisch is (70%). De klinische diagnose van deze vorm van endometriose is moeilijk door de lage gevoeligheid van beeldvormingstechnieken en het ontbreken van symptomen bij het merendeel van de patiënten.

Om de haalbaarheid, veiligheid en effectiviteit van de minimaal invasieve chirurgische behandeling van diafragmatische endometriose te onthullen, hebben Smith et al. van de afdeling Minimaal Invasieve Chirurgie, Porto Universiteit, Porto, Portugal toegang tot de huidige gegevens in de literatuur en deze onlangs gepubliceerd in het Journal of Obstetrics and Gynecology.

Diafragmatische endometriose is een ziekte die niet gemakkelijk zou kunnen worden geïdentificeerd en 0,1% tot 1,5% van de vrouwen in de reproductieve leeftijd zou kunnen beïnvloeden.

Het diafragma bestaat uit gespierde en pezige delen, terwijl vena cava, aorta en slokdarm door drie foramina van deze lineaire 1-6 mm dikke spier gaan. De voornaamste innervatie komt van de nervus phrenicus, naast enkele intercostale en subcostale zenuwen die verantwoordelijk zijn voor alle motorische en sensorische functies. Uitgebreide kennis van de anatomie en denervatie van het diafragma is zeer belangrijk samen met de chirurgische vaardigheden tijdens MIS.

Sommige symptomen zoals pijn op de borst, buikpijn die kan voorkomen bij 30% van de patiënten, theoretisch te verklaren door de activering van endometriotische DE implantaten waardoor gevoelige stimulatie van de nervus phrenicus takken tijdens de menstruatie. Het thoracale endometriose syndroom is kenmerkend door de aanwezigheid van catameniale pneumothorax, hemothorax, hemoptoë, en intrathoracale endometriumknobbels tezamen en kan worden gevisualiseerd met beeldvormende technieken zoals abdominale ultrasonografie, magnetische resonantie beeldvorming, gecomputeriseerde tomografie.

Sentinel laesies zijn meerdere kleine oppervlakkige endometriotische laesies op het voorste diafragmatische oppervlak en zij zijn de aanwijzing voor verdachte grote niet gediagnosticeerde posterieure implantaten. Daarom wordt chirurgen dringend aangeraden het voorste rechter diafragma systematisch te onderzoeken op deze sentinellaesies die geassocieerd worden met diepe invasies.

“Het meest waardevolle deel van de DE-evaluatie is het progressieve gebruik van diagnostische criteria samen met de klinische verdenking omdat dit zal leiden tot een toename van de prevalentie van deze ziekte en een poort zal openen om de niet gediagnosticeerde borst- of buikpijn van endometriotische vrouwen te genezen”, concludeerden de auteurs. Dat is geen twijfel de behandeling van DE zou in een tertiair centrum door deskundige chirurgen en anesthesie team.