Falling heels over head: you make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr David Lewis

Introduction:

Supraventriculaire tachycardie (SVT) is een veel voorkomende presentatie op de spoedeisende hulp, en de meeste patiënten zullen behandeling met adenosine of elektrische cardioversie nodig hebben, aangezien vagale manoeuvres in de klinische praktijk minder dan 20% van de tijd voorkomen. Adenosine en elektrische cardioversie vereisen beide extra ziekenhuismiddelen, en adenosine wordt slecht verdragen door patiënten.

De REVERT-trial die in 2015 in de Lancet werd gepubliceerd door Appelboam et al. stelde een gemodificeerde Valsalva-manoeuvre voor bij de behandeling van SVT. De studie was een multicentrische gerandomiseerde controletrial in Engeland waaraan 433 patiënten met stabiele SVT deelnamen. Volgens een intention to treat analyse vonden de auteurs een 43% succespercentage van conversie naar sinusritme met de gemodificeerde Valsalva manoeuvre vergeleken met 17% met standaard Valsalva. Er traden geen significante gevaarlijke bijwerkingen op in deze studie.

Modified Valsalva: The How-To

  1. Patiënt identificatie:

    1. Komt mijn patiënt in aanmerking voor Valsalva?
      • Stabiele SVT
      • Leeftijd > 18 jaar
      • In staat om Valsalva uit te voeren
      • In staat om plat te liggen en benen te laten optillen
    2. Contra-indicaties:
      • Onstabiel of indicatie voor onmiddellijke cardioversie
      • Atriumfibrilleren, atriumflutter, sinustachycardie
      • Recent MI
      • Aortastenose
      • Glaucoom
      • Retinopathie
      • Derde trimester van de zwangerschap

  2. Materialen

      • 10cc injectiespuit
      • Manometer (optioneel)

  3. Uitvoeren van de gemodificeerde Valsalva manoeuvre

    1. Positioneer de patiënt in een halfliggende positie (45º)
    2. Instrueer de patiënt om gedurende 15 seconden in de punt van een 10cc spuit te blazen. De patiënt moet streven naar een druk op de manometer van 40mmHg, of hard genoeg blazen om de zuigerpunt te bewegen*
    3. Leg de patiënt plat en til de benen 15 seconden passief op tot een hoek van 45º
    4. Leg de patiënt nog eens 45 secondenliggende positie gedurende nog eens 45 seconden
    5. Beoordeel het ritme
    6. Herhaal 1x indien niet succesvol alvorens over te gaan tot adenosine of elektrische cardioversie (op voorwaarde dat de patiënt stabiel blijft)

* Bij de REVERT-proef werd een manometer gebruikt om de druk van 40mmHg te meten, Smith en Boyle hebben echter aangetoond dat een druk van 40 mmHg wordt gegenereerd wanneer een patiënt wordt geïnstrueerd om in een 10 cc-spuit te blazen totdat de zuiger beweegt

Beeld verkregen van https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg op 21 februari 2020.

Kijk hoe de auteurs van REVERT de manoeuvre uitvoeren:

Voordelen van deze methode:

  • Makkelijk om patiënten te instrueren; kunnen het thuis proberen
  • Hoger succespercentage dan standaard Valsalva
  • Gelijkaardige verblijfsduur in de ED vergeleken met standaard Valsalva
  • Minder patiënten hebben adenosine of cardioversie nodig

Aanvullende overwegingen

  • Er bestaan geen formele studies voor pediatrische patiënten, In een recent case report van Rayburn en Wagers werd echter succesvolle conversie naar sinusritme met deze manoeuvre aangetoond

Bottom Line

Bij volwassenen met stabiele SVT wordt met de gemodificeerde Valsalva manoeuvre, zoals gepubliceerd in de REVERT trial, een hoog percentage conversie naar sinusritme bereikt met een NNT van 3.8 en zonder significante bijwerkingen. Bij patiënten zonder contra-indicaties is de gemodificeerde Valsalva manoeuvre een goedkope en gemakkelijk aan te leren strategie die zou moeten worden uitgeprobeerd om patiënten in SVT te converteren voorafgaand aan adenosine of elektrische cardioversie.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. De 10 mL injectiespuit is nuttig bij het opwekken van de aanbevolen standaard van 40 mmHg intrathoracale druk voor het Valsalva manoeuvre. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
Print Friendly, PDF Email
Like Loading…