Degeneratieve scoliose bij volwassenen

Degeneratieve scoliose bij volwassenen

Scoliose is een zijwaartse kromming van de wervelkolom wanneer men een persoon van achteren bekijkt (het frontale vlak). Er zijn verschillende oorzaken van scoliose en “degeneratieve” scoliose, ook bekend als de novo scoliose, is het resultaat van artritische veranderingen in de gewrichten van de wervelkolom (discus- en facetgewrichten). Degeneratieve scoliose ontwikkelt zich meestal geleidelijk in de loop van tientallen jaren en kan leiden tot een verslechtering van de houding, mechanische pijn en stenose met rug- en beenpijn door zenuwbeknelling. Niet-operatieve behandeling (medicijnen, therapie en steroïdeninjecties) is bij de meeste patiënten effectief, terwijl progressieve laesies met ernstige stenose chirurgische behandeling noodzakelijk kunnen maken.

Oorzaken

Degeneratieve scoliose is het resultaat van artritische veranderingen in de gewrichten van de lumbale wervelkolom die zich in de loop van vele jaren opstapelen. Deze veranderingen omvatten scheuren en hernia’s in de tussenwervelschijven, vergrote facetgewrichten, verdikte gewrichtsbanden en botuitlopers die zich meestal in het onderste deel van de lendenwervelkolom voordoen.

Figuur 1

Illustratie van de artritische gewrichtsveranderingen bij degeneratieve scoliose.

Naarmate deze veranderingen voortschrijden, vooral als ze asymmetrisch verlopen, ontwikkelen de gewrichten een buitensporige en abnormale beweging die kan leiden tot structurele veranderingen, waaronder voorwaartse verschuiving (spondylolisthesis), kanteling of zijwaartse kromming (scoliose), en afplatting van de boog van de onderrug (platrug of kyfose). De degeneratieve veranderingen (uitpuilende wervelschijven, uitlopers en verdikkingen van de ligamenten) vernauwen ook het wervelkanaal waardoor de spinale zenuwen worden samengedrukt (spinale stenose, figuur 2). De artritis, de structurele veranderingen en de stenose kunnen allemaal oorzaken zijn van invaliderende rug- en beenpijn. De krommingen gaan in de loop van de tijd meestal langzaam vooruit en zijn meestal mild – matig van omvang (15-40 graden). Er wordt gedacht dat zowel omgevings- als genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling en progressie van degeneratieve scoliose.

Symptomen

Degeneratieve scoliose komt vaker voor naarmate men ouder wordt en zou bij maar liefst 60% van de ouderen voorkomen. Pijn is de meest voorkomende klacht en kan te maken hebben met de artritis zelf of met mechanische rugpijn door de scheefstand van de wervelkolom ten gevolge van scoliose en kyfose. Veel patiënten ontwikkelen neurogene rug- en beenpijn als gevolg van zenuwcompressie in de wervelkolom (spinale stenose) of zenuwtrekking langs de convexiteit of compressie langs de concaviteit van de curven. De pijn is meestal erger bij activiteiten, vooral staan en lopen, en kan gepaard gaan met gevoelloosheid, tintelingen en zwakte in de benen. Sommige patiënten klagen over houdingsveranderingen en velen hebben andere aandoeningen die bijdragen aan hun pijn en invaliditeit, waaronder cervicale stenose, heup- en knieartritis, en osteoporose.

Diagnose

Diagnose wordt gesteld na een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek met een ervaren wervelkolomchirurg. Dit is vooral belangrijk om de verschillende overlappende aandoeningen die mogelijk verband houden met de pijn en invaliditeit van de patiënt te identificeren en te prioriteren. Scoliose wordt gedefinieerd als een zijwaartse kromming van meer dan 10 graden op een AP-foto met gebruikmaking van de Cobb-meettechniek. PA- en laterale röntgenfoto’s over de gehele lengte zijn nodig om de grootte van de kromming en zowel de regionale als de globale uitlijning van de wervelkolom te evalueren. Herhaalde röntgenfoto’s kunnen nodig zijn om progressie te documenteren en te beoordelen. MRI is het onderzoek bij uitstek om de specifieke pathologie betrokken bij degeneratieve scoliose te evalueren, met inbegrip van neurologische compressie en andere diagnoses uit te sluiten.

Behandeling

De meeste patiënten met degeneratieve (de novo) scoliose kunnen succesvol worden behandeld met een reeks niet-operatieve modaliteiten. Deze omvatten het verstandig gebruik van NSAID’s, pijnmedicatie, epidurale steroïde injecties, en fysiotherapie. Chirurgische behandeling kan een optie zijn voor zorgvuldig geselecteerde patiënten bij wie een grondige niet-operatieve behandeling is mislukt en die invaliderende pijn blijven houden met aanzienlijke functionele beperkingen. Het doel van chirurgie is neurologische decompressie en herstel en stabilisatie van het frontale en sagittale evenwicht. Het niet verkrijgen van het juiste sagittale evenwicht is een van de meest voorkomende oorzaken van een slecht resultaat. De technieken die nodig zijn om deze misvormingen naar behoren te corrigeren zijn complexe procedures met een hoog risico (fusies van grote hoogte die vaak osteotomieën vereisen, neurologische decompressie en bekkenfixatie) en de complicatiepercentages kunnen oplopen tot 20-40%. Bovendien heeft deze patiëntenpopulatie dikwijls vele geassocieerde co-morbiditeiten en is een gedetailleerde multidisciplinaire benadering noodzakelijk om te bepalen of in elk geval de voordelen opwegen tegen de risico’s. Desalniettemin kunnen patiënten die op de juiste wijze zijn uitgekozen en behandeld worden met zorgvuldige aandacht voor de principes van chirurgie van de misvormde wervelkolom, een uitstekende verlichting van de pijn bereiken met een verbeterde kwaliteit van leven en functioneel resultaat. Enkele van de chirurgische procedures die kunnen worden toegepast zijn ALIF, XLIF, TLIF, pedicle subtraction osteotomy, laminectomie en posterolaterale fusie-instrumentatie.