Die klinische Diagnose der Zwerchfellendometriose ist aufgrund der geringen Empfindlichkeit der bildgebenden Verfahren und des Fehlens von Symptomen bei den meisten Patientinnen schwierig

Schlüsselpunkte

Bedeutung:

  • Bei der laparoskopischen Diagnose und Behandlung von tief infiltrierten Endometriosepatienten ist die Beurteilung von Zwerchfellläsionen notwendig.

Highlights:

  • Die chirurgische Behandlung der Zwerchfellendometriose sollte in einem tertiären Zentrum von einem sehr erfahrenen Team durchgeführt werden, das aus dem Gynäkologen, dem Thoraxchirurgen und dem Anästhesisten besteht.

Was hier gemacht wird:

  • In dieser Literaturübersicht wurde der Schwerpunkt auf die prä- und postoperativen Ergebnisse der minimalinvasiven Operationsmethoden zur Behandlung der Zwerchfellendometriose gelegt.

Schlüsselergebnisse.

  • Bei Vorliegen einer schweren Beckenendometriose ist eine systematische Zwerchfelluntersuchung trotz negativer Bildgebungs- und Untersuchungsergebnisse dringend zu empfehlen, da die Koexistenz zwischen 50% und 90% liegt.
  • Es gibt keine aktuellen klinischen Leitlinien für die Behandlung der Zwerchfellendometriose. Bisher wurden erwartungsgemäße, chirurgische, medikamentöse und kombinierte Therapien angewandt.
  • Die empfohlene chirurgische Exzision oberflächlicher Läsionen mit einem geschulten Operationsteam wird nur dann durchgeführt, wenn sie weit von der linken Herzkammer und dem Nervus phrenicus entfernt ist.
  • Sowohl oberflächliche als auch vollflächige Resektionsoperationen können bei der Arbeit am Zwerchfell wegen der Nähe zu Herz, Lunge, Hohlvene, Mediastinum und Nervus phrenicus äußerst gefährlich sein.
  • Vier Behandlungsarten für diese Läsionen sind: bipolare Kauterisation, Laser-Co2-Vaporisation, Plasmaablation und Hydrodissektion plus Resektion.
  • Der radikale Ansatz kann von der einfachen Kauterisation bis zur vollständigen Zwerchfellperitonektomie reichen.
  • Die videogestützte thorakoskopische Chirurgie ist eine weitere empfohlene Methode mit vielen Vorteilen wie der direkten Visualisierung von Thoraximplantaten, der Identifizierung des Zwerchfellnervs, des Mediastinums, des Herzbeutels und anderer sowie der Resektion von parenchymatösen und zwerchfellartigen Läsionen.

Zusammenfassung

Die Zwerchfellendometriose ist eine seltene klinische Erkrankung, die Anzeichen und Symptome wie Brustschmerzen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Schulterschmerzen, pleuritische Schmerzen, Hämothorax, Pneumothorax, Hämoptyse und thorakales Endometriose-Syndrom aufweisen kann, während der größte Teil der Patienten asymptomatisch ist (70 %). Die klinische Diagnose dieser Form der Endometriose ist aufgrund der geringen Empfindlichkeit der bildgebenden Verfahren und des Fehlens von Symptomen bei den meisten Patientinnen schwierig.

Um die Durchführbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit der minimalinvasiven chirurgischen Behandlung der Zwerchfellendometriose aufzuzeigen, haben Smith et al. von der Abteilung für minimalinvasive Chirurgie der Universität Porto, Porto, Portugal, die aktuellen Daten in der Literatur ausgewertet und kürzlich im Journal of Obstetrics and Gynecology veröffentlicht.

Die Zwerchfellendometriose ist eine Krankheit, die nicht leicht zu erkennen ist und 0,1 % bis 1,5 % der Frauen im reproduktiven Alter betreffen könnte.

Das Zwerchfell besteht aus muskulären und sehnigen Anteilen, während die Hohlvene, die Aorta und die Speiseröhre durch drei Foramina dieses linearen, 1-6 mm dicken Muskels verlaufen. Seine Hauptinnervation erfolgt durch den Nervus phrenicus, daneben gibt es einige Interkostal- und Subkostalnerven, die für alle motorischen und sensorischen Funktionen zuständig sind. Umfassende Kenntnisse der Anatomie und der Denervierung des Zwerchfells sind zusammen mit den chirurgischen Fähigkeiten während der MIS sehr wichtig.

Einige Symptome wie Brust- und Bauchschmerzen, die bei 30 % der Patientinnen auftreten können, lassen sich theoretisch durch die Aktivierung endometriotischer DE-Implantate erklären, die während der Menstruation eine empfindliche Stimulation der Phrenicus-Nervenäste verursachen. Das thorakale Endometriose-Syndrom ist durch das Vorhandensein von katamnestischem Pneumothorax, Hämothorax, Hämoptyse und intrathorakalen Endometriumknötchen gekennzeichnet und kann mit bildgebenden Verfahren wie abdominalem Ultraschall, Magnetresonanztomographie und Computertomographie dargestellt werden.

Sentinel-Läsionen sind multiple kleine oberflächliche endometriotische Läsionen auf der vorderen Zwerchfelloberfläche und sie sind der Hinweis auf vermutete größere, nicht diagnostizierte hintere Implantate. Daher sollten Chirurgen das vordere rechte Zwerchfell systematisch auf diese Sentinel-Läsionen untersuchen, die mit tiefen Invasionen assoziiert sind.

„Der wertvollste Teil der DE-Evaluierung ist die fortschreitende Anwendung diagnostischer Kriterien zusammen mit dem klinischen Verdacht, da dies zu einem Anstieg der Prävalenz dieser Krankheit führen und ein Tor zur Heilung der nicht diagnostizierten Brust- oder Bauchschmerzen endometriotischer Frauen öffnen wird“, schlossen die Autoren. Es besteht kein Zweifel daran, dass die Behandlung von DE in einem Tertiärzentrum von erfahrenen Chirurgen und einem Anästhesieteam durchgeführt werden sollte.