Ein 44-jähriger Leistungssportler stellte sich mit einer Anamnese von schmerzhaften Läsionen an der Fußsohle beider Füße vor. Er gab an, dass das Problem zunächst mit einer einzigen Läsion begann. Er verneinte eine Traumatisierung des Bereichs und gab an, dass es nie zu Blutungen an der Stelle gekommen sei. Es entwickelten sich weitere Läsionen, die beim Laufen zu Beschwerden führten.

Nachdem er sein Problem mit einem seiner Laufpartner besprochen hatte, begann der Patient, die Läsionen als Plantarwarzen zu behandeln, indem er ein aktuelles, rezeptfreies Medikament auftrug. Dies brachte eine gewisse Erleichterung, da das Medikament die Läsionen aufzuweichen schien und die feste Hornhaut abfiel. Als er weiterlief und seine Laufleistung im Rahmen eines Marathontrainings erhöhte, bemerkte er, dass die Läsionen größer geworden waren.

Er konsultierte seinen Hausarzt, der seiner Diagnose von Plantarwarzen zustimmte und eine Behandlung mit flüssigem Stickstoff begann. Auch hier erfuhr der Patient eine gewisse Linderung, die jedoch nur von kurzer Dauer war. Weitere Versuche, die Läsionen mit einer stärkeren topischen Salicylsäure zu beseitigen, schlugen ebenfalls fehl.

Der Patient gab an, dass er nach mehreren Wochen der Behandlung, die oft seine Fähigkeit, weiter zu laufen, beeinträchtigte, nicht mehr zu seinem Arzt ging. Die Läsionen schienen einen Punkt zu erreichen, an dem sie problematisch wurden, und er trug einen Hühneraugenentferner auf oder schabte sie weg, um Linderung zu erzielen. Er sagt, er habe immer darauf geachtet, in der Umkleidekabine und in der Dusche des Fitnesscenters Flipflops zu tragen.

Der Patient war fit und gab keine medizinischen Probleme an. Er gab an, dass er Nichtraucher sei und gelegentlich Rotwein trinke. Er verneinte jeglichen Gebrauch illegaler Drogen oder eine Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten.

Die neurovaskuläre Untersuchung war normal. Auch die orthopädische Untersuchung war unauffällig. Bei der genauen Inspektion der plantaren Seite beider Füße stellte ich mehrere gut abgegrenzte, hyperkeratotische Knötchen auf den belasteten Flächen unter dem zweiten und vierten Mittelfußkopf des rechten Fußes und dem dritten Mittelfußkopf am linken Fuß fest. Die Läsionen variierten in ihrer Größe von 1 mm bis 3 mm im Durchmesser.

Die Läsionen wiesen außerdem eine weiße oder weiß-gelbe Verfärbung auf. Bei seitlichem Druck auf die Läsionen traten Schmerzen auf. Die Untersuchung der Läsionen unter Vergrößerung zeigte das Vorhandensein von Hautrillen innerhalb der Läsionen.

Bei der weiteren Untersuchung wurden keine Läsionen auf der Haut der Kopfhaut, der Handinnenfläche oder den Beuge- und Streckflächen der Ellbogen und Knie festgestellt. Die Mundhöhle war ebenfalls frei von jeder Form von Plaques oder Läsionen.

Zu berücksichtigende Schlüsselfragen

1. Was sind die Merkmale der Läsionen dieser Krankheit?
2. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
3. Was ist Ihre Differentialdiagnose?
4. Was zeigt die histologische Untersuchung?
5. Wie sieht die beste Behandlung aus?

Antworten auf die wichtigsten diagnostischen Fragen

1. Die Läsionen sind durch einen Bereich mit hyperkeratotischem Gewebe und einem zentralen Kern mit weißem oder gelb-weißem Aussehen gekennzeichnet. Bei seitlichem Druck auf die Läsion besteht Schmerzempfindlichkeit.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Zu den Differentialdiagnosen gehören plantare Verrucae, intraktile plantare Keratose, arsenische Keratose, pyogenes Granulom und ekkrines Porom.
4. Die histologische Untersuchung zeigt eine cornoide Lamelle und eine transepidermale Elimination von Blutgefäßen und Kollagenfasern.
5. Die Behandlung umfasst Debridement der Läsion, Entlastung und Salicylsäure 40 %. Weitere Optionen sind die intraläsionale Injektionstherapie und die Kryochirurgie.

Ein genauerer Blick auf die Porokeratosis plantaris discreta

Die Porokeratosis plantaris discreta, auch bekannt als Steinberg-Läsion, ist eine Hauterkrankung, die bei Erwachsenen auftritt, wobei Frauen im Verhältnis 4:1 überwiegen.1 Steinberg beschrieb die Läsionen erstmals 1951, und er und Taub veröffentlichten die ersten Forschungsarbeiten zu dieser Erkrankung.2 Steinberg beschrieb das Vorhandensein einer kraterähnlichen Öffnung, die in einigen Fällen von plantarer Hyperkeratose nach dem Débridement der Hornhaut sichtbar wurde. Die Öffnung enthielt Keratinmaterial und bildete einen Hornpfropf, der an der Unterseite der Hornhaut befestigt war. Er bezeichnete die Apertur als verstopfte Zyste und nahm an, dass es sich um einen erweiterten oder vergrößerten ekkrinen Drüsengang handelte.

Die Läsionen sind durch einen Bereich mit hyperkeratotischem Gewebe mit einem zentralen Kern gekennzeichnet, der ein weißes oder gelb-weißes Aussehen hat. Bei Druck auf die Läsion von einer Seite auf die andere besteht ein Druckgefühl. Die Läsionen entstehen wahrscheinlich durch direkten Druck auf die plantare Hautoberfläche, sind aber in der Regel nicht mit einer knöchernen Grunderkrankung verbunden.3 Es wird immer noch diskutiert, ob die darunter liegenden Schweißdrüsenausführungsgänge betroffen sind.

Die histologische Untersuchung zeigt eine Hornhautlamelle und eine transepidermale Eliminierung von Blutgefäßen und Kollagenfasern, die durch eine Beschleunigung der Keratinisierung verursacht werden kann. Der Schmerz und die Zärtlichkeit können teilweise mit der epidermalen Unterbrechung zusammenhängen.4

Rabinowitz führte eine histologische Bewertung durch und berichtete, dass die Porokeratosis plantaris discreta im Wesentlichen ein Clavus ist.5 Eine zystische Schweißkanalerweiterung, die früher als von größter diagnostischer Bedeutung angesehen wurde, wird bei der Porokeratosis plantaris discreta nicht durchgängig gefunden und ist bei einer Vielzahl von nicht verwandten Läsionen vorhanden.

Man sollte die Porokeratosis plantaris discreta von anderen Porokeratosen abgrenzen. Die Cornoidlamelle bei der Porokeratosis plantaris discreta ist ein breiter, fester Keratinpfropf. Bei anderen Varianten von Porokeratosen hat die Hornhautlamelle eher die Form eines sich zentrifugal vergrößernden ringförmigen oder schlangenförmigen Kamms.

1990 untersuchten Yanklowitz und Harkless 18 Proben von sechs Patienten mit so genannter Porokeratosis plantaris discreta.6 Sie verwendeten Licht- und Elektronenmikroskopie, und die Diagnose basierte auf den klassischen Beschreibungen von Taub und Steinberg.2 Yanklowitz und Harkless wiesen darauf hin, dass die Ergebnisse ihrer Studie nicht mit den Befunden von Taub und Steinberg übereinstimmten.

Auf der Grundlage dieser Studie und einer Durchsicht der damals aktuellen Literatur schlugen Yanklowitz und Harkless vor, die Verwendung des diagnostischen Begriffs Porokeratosis plantaris discreta einzustellen.2 Der Begriff Porokeratosis plantaris discreta wird jedoch auch heute noch in der medizinischen Fachliteratur verwendet.

Ein Leitfaden zur Differenzialdiagnose

Es gibt eine Reihe von Läsionen, die sich an der Fußsohle entwickeln und oft schwer voneinander zu unterscheiden sind, was zu einer falschen Diagnose und einem Behandlungsfehler führen kann.

Plantarverrucae. Plantarwarzen sind sehr häufige Läsionen, die durch eine Infektion der epidermalen Keratinozyten mit dem humanen Papillomavirus verursacht werden. Eine Verletzung der Integrität der Haut führt zu einer epidermalen Inokulation, die es dem Virus ermöglicht, die Ebene des Stratum terminatum zu erreichen. Dies führt zu einer Überproliferation der Viruszellen und zur Entwicklung der gutartigen Hautläsion.7

Plantarverrucae entwickeln sich auf allen Oberflächen des Fußes und zeichnen sich durch das Fehlen von Hautstreifen und das Vorhandensein von Papillenbildung innerhalb der Läsion aus, was ihr ein gepfeffertes Aussehen verleiht. An den belasteten Stellen der Fußsohle bildet sich ein reaktiver Kallus, der beim Stehen und Gehen Schmerzen verursacht. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Exzision, Laserzerstörung oder topische Mittel.8

Intraktile plantare Keratose (IPK). Eine IPK ist eine fokussierte, schmerzhafte Läsion, die sich direkt unter einem gewichtstragenden Teil des Fußes befindet, in der Regel dem Mittelfußknochen. Bei diesen Läsionen handelt es sich um diskrete Kallositäten mit einem zentralen Kernbereich, der oft recht tief reichen kann, wobei die Größe der Läsionen zwischen 0,5 cm und 1 cm im Durchmesser variiert.9 Diese Läsionen entwickeln sich auf der plantaren Oberfläche des Fußes unter prominenten Mittelfußköpfen und auch unter hypertrophen Sesamoiden. Aufgrund der Lage der Läsionen können Schmerzen das Gehen einschränken und zu einem antalgischen Gang mit kompensatorischen Veränderungen und der Bildung von Transferläsionen auf der Plantarseite des Fußes führen.10

Die Behandlung umfasst ein routinemäßiges Debridement, akkommodierende Polsterung und entlastende Orthesen. Chirurgische Eingriffe wie die Osteotomie des Mittelfußknochens oder die Chondylektomie sind Optionen, haben aber oft unvorhersehbare Ergebnisse.11,12

Arsenkeratose. Arsen ist ein natürlich vorkommendes Metalloid, das in der Erdkruste und in zahlreichen Erzen vorkommt. Die Exposition des Menschen erfolgt über kontaminiertes Trinkwasser, landwirtschaftliche und industrielle Exposition sowie medizinische Anwendungen. Arsenkeratosen und arsenbedingte Hautkrebserkrankungen sind in den Vereinigten Staaten selten, und in der Forschung wurde nur über vereinzelte Fälle von Hauttoxizität aufgrund von Umwelt- oder Arzneimittelexposition berichtet.13

Arsenkeratosen treten in der Regel als multiple Läsionen auf und treten typischerweise an Reibungs- und Traumastellen auf, insbesondere an der Fußsohle, der Ferse und den Zehen. Diese Läsionen präsentieren sich in der Regel als kleine, punktförmige, nicht schmerzende, verhornte, harte, gelbliche, oft symmetrische, hornartige Papeln. Sie haben einen Durchmesser von 0,2 cm bis 1 cm. Die Läsionen können zu großen verrukösen Plaques zusammenwachsen.14

Die Behandlung umfasst die chirurgische Entfernung oder Zerstörung der Läsion durch Kryochirurgie, eine Konsultation mit einem Internisten für eine vollständige körperliche Untersuchung und eine Überprüfung der Systeme, um festzustellen, ob sich ein internes Malignom entwickelt hat.15,16

Pyogenes Granulom. Das pyogene Granulom, auch als lobuläres kapillares Hämangiom bekannt, ist eine relativ häufige, gutartige Gefäßläsion der Haut und der Schleimhäute.17 Diese Läsionen treten als solitäre, glitzernde rote Papeln oder Knötchen auf, die zu Blutungen und Ulzerationen neigen.18 Pyogene Granulome entwickeln sich in der Regel rasch über einen Zeitraum von einigen Wochen, und der genaue Mechanismus für die Entstehung der Läsion ist unbekannt. Forscher haben postuliert, dass Traumata, hormonelle Einflüsse, virale Onkogene, zugrundeliegende mikroskopische arteriovenöse Fehlbildungen und die Produktion angiogener Wachstumsfaktoren eine Rolle spielen könnten.19,20

Personen, die sich mit einem pyogenen Granulom vorstellen, berichten möglicherweise über eine glitzernde rote Läsion, die entweder spontan oder nach einem Trauma blutet. Dem Auftreten des eitrigen Granuloms kann ein Trauma vorausgegangen sein. Unbehandelte pyogene Granulome atrophieren schließlich, werden fibromatös und bilden sich langsam zurück. Typischerweise handelt es sich bei der solitären Läsion um eine hellrote, brüchige polypoide Papel oder ein Knötchen von einigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern Größe (die durchschnittliche Größe beträgt 6,5 mm). Häufig treten Blutungen, Erosionen, Ulzerationen und Krustenbildung auf. Sich zurückbildende Läsionen erscheinen als weiches Fibrom.21

Die Behandlung kann die Verwendung von topischen Medikamenten, die chirurgische Exzision, die Zerstörung durch Laser oder die kryochirurgische Zerstörung umfassen.22,23

Ekkrines Porom. Das ekkrine Porom ist ein gutartiger Adnextumor des obersten Teils des intraepidermalen Ductus ekkrineus und des Akrosyringiums.24 Klinisch zeigt er sich als einzelne, langsam wachsende, gut umschriebene Papel, Plaque oder Knötchen von rosa bis roter Farbe mit einer glatten bis verrukösen Oberfläche, die gelegentlich ulzeriert ist.25 Dieser solitäre Tumor tritt häufig als Läsion an der Fußsohle auf. Die klinische Diagnose wird oft verzögert oder ist ungenau.

Das ekkrine Porom sollte bei der Differentialdiagnose von chronischen Fußläsionen in Betracht gezogen werden. Das Management des ekkrinen Poroms sollte die vollständige Exzision sein, einschließlich einer kleinen Menge grob normaler Haut und subkutanen Gewebes.

Nach unvollständiger Exzision kann ein Rezidiv auftreten. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Patienten weiter zu betreuen und genau zu beobachten, um ein mögliches Wiederauftreten und die Entwicklung neuer Läsionen in anderen Körperbereichen zu verhindern.26

Was Sie über Prävention und Behandlung wissen sollten

Zurzeit gibt es keine vollständig wirksame Behandlung für Porokeratosis plantaris discreta. Dementsprechend erfordert die Erkrankung oft eine kontinuierliche Behandlung, um die durch die Läsionen verursachten Schmerzen zu lindern.

Die Erstbehandlung umfasst ein Debridement der Läsion, bei dem das darüber liegende hyperkeratotische Gewebe entfernt wird und darauf geachtet wird, dass so viel wie möglich des tiefen Kerns entfernt wird.

Eine klebende Polsterung zur Entlastung des Bereichs wird ebenfalls dazu beitragen, die mit der Läsion verbundenen Beschwerden zu lindern. Eine provisorische Einlegesohle aus Plastazote kann zur Druckreduzierung beitragen und dabei helfen, festzustellen, ob individuelle Einlagen erforderlich sind. Bei der Verwendung von maßgefertigten Einlagen markieren Sie die Läsionen, um eine druckentlastende Anpassung der Einlage vorzunehmen. Dies verringert sowohl die mit der Läsion verbundenen Schmerzen als auch die Geschwindigkeit, mit der die Läsion wächst.

Auf die Läsion kann ein Präparat aus 40%iger Salicylsäure in weißem Weichparaffin aufgetragen werden, und zwar in einem Tampon mit einer ausgeschnittenen Öffnung, um das Medikament in diesem Bereich zu lokalisieren. Entfernen Sie das Pad nach 48 Stunden und entfernen Sie die Läsion, die nun mazeriert ist.

Eine weitere Option bei der Behandlung dieser Läsionen ist die intraläsionale Injektionstherapie, die Ärzte seit einigen Jahren anwenden.27,28 Dockery berichtet, dass die Porokeratosis plantaris discreta gut auf Sklerosierungsinjektionen mit 4 %igem Alkohol anspricht.29 Er empfiehlt die Verwendung einer 1-mL-Tuberkulin-Spritze und einer 5/8-Zoll-Nadel der Stärke 25, um insgesamt 0,25 bis 1,0 ml der 4 %igen Sklerosierungslösung in einem Winkel von 45 Grad zur Läsion zu injizieren. Die Menge der Lösung, die man verwendet, hängt von der Größe der Läsion ab.

Wiederholen Sie dies in wöchentlichen Abständen für bis zu sieben Injektionen. Nach der dritten Injektion ist laut Dockery in der Regel eine deutliche Veränderung der Läsion zu erkennen.29 Wenn die Läsion angesprochen hat, ist keine weitere Behandlung erforderlich. Wenn man drei Injektionen durchgeführt hat und die Läsionen sich zurückgebildet haben oder nicht ansprechen, sollte man das Verfahren beenden und alternative Behandlungen empfehlen.

Die wöchentlichen Abstände scheinen relativ wichtig zu sein, und längere Abstände zwischen den Injektionen können die Endergebnisse verzögern. Auch hier gilt: Sobald die örtliche Betäubung nachlässt, kann es an der Injektionsstelle zu erheblichem Brennen oder Schmerzen kommen, die mehrere Stunden andauern können. Sie können diese Beschwerden lindern, indem Sie kühle Fußbäder oder Eis auf die Stelle legen. Analgetika, insbesondere Aspirin, können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.29

Zu den Risiken dieses Verfahrens gehören kurzzeitige Nervenschmerzen und gelegentlich eine erythematöse Reaktion um die Injektionsstelle. Diese Auswirkungen sind jedoch nur von kurzer Dauer und verschwinden von selbst.

Die Kryochirurgie bietet eine weitere Option für die Behandlung der Porokeratosis plantaris discreta. Limmer behandelte 21 Läsionen der Porokeratosis plantaris discreta bei 11 Patienten zyrochirurgisch.30 Er entfernte das Blasendach zwei Wochen nach der Kryochirurgie und behandelte alle verbleibenden Läsionen erneut. Er berichtete, dass dies eine wirksame Methode zur Entfernung dieser Läsionen ohne Narbenbildung war und stellte eine Heilungsrate von 90,5 Prozent fest.

Wie bei vielen hyperkeratotischen Problemen, die die Fußsohle betreffen, gibt es keine endgültige Behandlung, die konsequent zur Beseitigung der Porokeratosis plantaris discreta führt. Eine fortlaufende konservative Behandlung ist erforderlich, damit der Patient mit begrenzten Beschwerden arbeiten kann.

Dr. Haverstock ist Fellow der American Society of Podiatric Dermatology. Er ist Abteilungsleiter und klinischer Assistenzprofessor für Chirurgie in der Abteilung für Podiatrische Chirurgie der medizinischen Fakultät der Universität Calgary in Calgary, Alberta.

Weitere Informationen finden Sie unter „When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions“ in der Juni-Ausgabe 2002 von Podiatry Today oder „Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity“ in der Dezember-Ausgabe 2009.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, eine bisher unerkannte dermatopathologische Entität. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratose plantaris discreta. Ein Fall mit transepidermaler Eliminierung. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: eine Neubewertung. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. Eine falsche Bezeichnung. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar Warze präsentiert sich als kutanes Horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycin treatment for resistant plantar warts. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intractable plantar keratosis. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron-Osteotomie des kleinen Mittelfußknochens bei hartnäckigen plantaren Keratosen. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. V-Osteotomie des kleinen Mittelfußknochens bei chronischer hartnäckiger plantarer Keratose. Retrospektive Analyse von 40 Eingriffen. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedulläre Dekompression mit Kondylektomie bei hartnäckigen plantaren Keratomen. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsen-induzierte Hauterkrankungen in dermatologischen Praxen im Südwesten: ein epidemiologisches Instrument? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Erkennen von arsenhaltigen Keratosen. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Erfolgreiche Behandlung von multiplen prämalignen und malignen Läsionen bei arsenischer Keratose mit einer Kombination aus Acitretin und intraläsionalem 5-Fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Behandlung von präkanzerösen und kanzerösen Läsionen bei chronischem Arsenizismus mit 5%iger Imiquimod-Creme. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogenes Granulom des Fußes. A review of the English literature and report of four cases. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantares pyogenes Granulom. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Wachsende plantare Läsion nach Trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoskopische Befunde bei pyogenem Granulom. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Klinische Umfragen. Was ist die beste Behandlung für ein pyogenes Granulom? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogenes Granulom – die Suche nach der optimalen Behandlung: Prüfung der Behandlung von 408 Fällen. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Ekkrines Porom: eine Differentialdiagnose bei chronischen Fußläsionen. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoskopie des ekkrinen Poroms. Dermatologie 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Chirurgische Behandlung eines aggressiven metastasierten ekkrinen Poroms. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Die Verwendung einer alkoholisch-lokalanästhetischen Lösung bei der Behandlung der verstopften Ductuszyste. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injektionsmethode zur Behandlung der Porokeratose. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Wenn die Injektionstherapie zur Linderung schmerzhafter Läsionen beitragen kann. Podiatrie Heute 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Kryochirurgie der Porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.