Es ist mehr als 300 Jahre her, dass Alexander Pope schrieb: „Irren ist menschlich, vergeben göttlich.“ Trotz dieser menschlichen Wahrheit möchte kein Angehöriger der Gesundheitsberufe jemals derjenige sein, der einen Fehler macht, und schon gar nicht das Opfer eines medizinischen Fehlers.
Was tun wir als Fachleute in einer Branche, in der die kleinste Abweichung von der Perfektion tödlich sein kann, wenn uns ein klinischer Fehler unterläuft? Was sind die wichtigsten Schritte, um unsere Patienten und uns selbst zu schützen? Wie dokumentieren und beheben wir die Situation richtig? Und schließlich: Wie können wir aus dem Fehler, der passiert ist, oder aus dem Fehler, der hätte passieren können, lernen, damit solche Fehler nicht mehr vorkommen?
Die erste Kampf-oder-Flucht-Reaktion, die wir haben, wenn wir merken, dass wir einen Fehler gemacht haben (oder einen „Beinahe-Fehler“, d. h. einen Fehler, der entdeckt und korrigiert wird, bevor er den Patienten erreicht), besteht darin, ihn irgendwie zu verbergen oder zu vertuschen. Diese emotionale, auf Angst basierende Reaktion ist absolut falsch! Das Verschweigen eines Fehlers kann nicht nur den potenziellen Schaden für den Patienten verschlimmern, indem es die angemessene Versorgung verzögert, sondern auch die Organisation daran hindern, Systemprobleme zu erkennen und zu beheben, die zu künftigen Fehlern führen können.
Sobald Sie feststellen, dass ein Ereignis eingetreten ist, sind sofortiges Handeln und analytisches Denken erforderlich. Es ist wichtig, dass Sie vermeiden, andere für Ihre Fehler verantwortlich zu machen, da Sie sonst die Loyalität und den Respekt Ihrer Kollegen und Mitarbeiter verlieren könnten. Als Fachkraft sind Sie in erster Linie für die Pflege des Patienten verantwortlich! Rasches Handeln ist entscheidend, daher sollten Sie tatsächliche und potenzielle unerwünschte Wirkungen so schnell wie möglich erkennen, um zu verhindern, dass eine unerwünschte Wirkung auftritt oder sich verschlimmert.
Es gibt zwei Aspekte, die zu berücksichtigen sind, wenn Sie einen medizinischen Fehler mit einem Patienten besprechen. Die „menschliche“ Interaktion (d.h. das Verhalten am Krankenbett) kann einen enormen Einfluss darauf haben, wie der Patient Sie und das Ereignis wahrnimmt. Diese Wahrnehmung kann die zweite Facette beeinflussen – die rechtlichen Folgen eines Fehlers. Der rechtliche Aspekt würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, und ich würde Ihnen raten, mit einem Anwalt zu sprechen und die Richtlinien Ihrer Einrichtung darüber zu konsultieren, was zu tun und zu unterlassen ist, falls rechtliche Schritte eingeleitet werden.
In den letzten 30 Jahren wurden jedoch viele Beweise für die Vorteile der Offenlegung von Fehlern gegenüber Patienten gesammelt. Es hat sich gezeigt, dass das Gespräch mit dem Patienten und der Familie über einen Fehler die Zahl der Klagen im Allgemeinen verringert. Achten Sie jedoch darauf, dass Sie die Richtlinien Ihrer Einrichtung einhalten.
Wenn der Patient versorgt ist, melden Sie den Fehler gemäß den Richtlinien Ihrer Einrichtung. Das Wichtigste dabei ist, dass nur die Wahrheit und die Fakten zählen. Beschreiben Sie das Wer, Was, Wo, Wie und Warum des Ereignisses. Anhand solcher Details lässt sich feststellen, ob Abweichungen vom normalen Betriebsablauf aufgetreten sind, ob es Systemprobleme gibt, die zu dem Fehler beigetragen haben, und wie ähnliche Ereignisse in Zukunft verhindert werden können.
Die Qualität eines Fehlerberichts ist nur so gut wie das Berichtssystem, das den Berichterstatter durch den Dokumentationsprozess führt. Robuste Fehlermeldesysteme sind von entscheidender Bedeutung, wenn es darum geht, die absolut wesentlichen Details hervorzuheben, die zur Beschreibung eines Ereignisses erforderlich sind. Der Zweck eines umfassenden Meldesystems besteht darin, wichtige Informationen effektiv und effizient zu sammeln, Muster und Trends in den Daten aufzudecken, die Ereignisse so zu priorisieren, dass die Geschäftsleitung die wichtigsten Fehler und Fehlertypen behandeln kann, und die Informationen von der Geschäftsleitung an das Personal an vorderster Front weiterzuleiten, und zwar in einer Weise, die die Lehren aus allen ursprünglichen Berichten des Personals an vorderster Front beschreibt.
Dieser gesamte Prozess schafft einen vollständigen Kreislauf, der Mitarbeiter aller Ebenen einbindet und die Bemühungen zu einem einzigen und zielgerichteten Zweck vereint: aus medizinischen Fehlern zu lernen. Der beste Zeitpunkt, um ein Ereignis zu melden, ist so bald wie möglich nach dem Vorfall, und die beste Person, um das Ereignis zu melden, ist die Person, die daran beteiligt war oder das Ereignis entdeckt oder beobachtet hat. Die Einrichtungen sollten alle Mitarbeiter dazu ermutigen, Ereignisse zu melden, und nicht davon ausgehen, dass das Problem bereits der Geschäftsleitung bekannt ist. Um dies zu erreichen, müssen die Verwalter des Gesundheitswesens schrittweise und kontinuierlich die richtige Kultur der Patientensicherheit fördern, damit sich die Mitarbeiter sicher fühlen, wenn sie medizinische Fehler melden.
Einen Fehler zu machen ist schlimm, aber ihn nicht anzugehen ist schlimmer. Korrigieren Sie Ihre(n) Fehler, indem Sie dafür sorgen, dass möglichst wenig oder gar kein Schaden entsteht, indem Sie das Problem sofort angehen. Sobald der Fehler unter Kontrolle ist, befolgen Sie die Richtlinien Ihrer Organisation, damit der Fehler verstanden und daraus gelernt werden kann, um zu verhindern, dass ein ähnlicher Vorfall in der Zukunft auftritt.
Letzen Endes sollten Sie sich nicht mit Ihrem Fehler aufhalten; stellen Sie nur sicher, dass Sie aus ihm lernen, damit Sie ihn nicht wiederholen. Tun Sie alles, was in Ihrer Macht steht, um Ihren Fehler zu korrigieren, und machen Sie dann weiter.