Vollständige parenterale Ernährung: Wie man die Risiken verringert

Die totale parenterale Ernährung beinhaltet die Verabreichung einer komplexen Mischung aus Glukose, Lipiden, Aminosäuren, Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen über das Kreislaufsystem, wenn der Körper keine andere Ernährungsform verträgt. Sie wird häufig eingesetzt, um unterernährte Patienten auf größere chirurgische Eingriffe vorzubereiten, und wird bei Magen-Darm-Erkrankungen wie ischämischen Darmerkrankungen und Fisteln verwendet. Sie erfordert einen langfristigen Venenzugang über einen Katheter, der eine Reihe von Komplikationen mit sich bringt.

Vor 1998 war der Standard der Versorgung von TPN-Leitungen am Royal Liverpool Hospital fragmentiert und nicht auf Fakten gestützt. Es gab zwar ein Ernährungsteam, aber es war unklar, wer die Verantwortung für das Legen der Schläuche trug, und die Versorgung war willkürlich. Kein pflegerisches oder medizinisches Team war direkt für die Patienten zuständig, die TPN erhielten, was sich in einer Infektionsrate von bis zu 20 % niederschlug. Die Anzeichen dafür, dass die klinische Praxis nicht einem gleichbleibend hohen Standard entsprach, gaben Anlass zur Besorgnis.

In einem Versuch, das Auftreten von Komplikationen zu verringern, wurde das Management von TPN-Leitungen untersucht und Problembereiche ermittelt. Es wurde deutlich, dass neue evidenzbasierte Leitlinien und eine kontinuierliche Schulung des Personals zu allen Aspekten der intravenösen Ernährung erforderlich waren. Zwei Besuche in einer regionalen Ernährungsstation und eine Literaturrecherche klärten, welche Aspekte der Versorgung angegangen werden mussten.

Dieser Artikel berichtet über die Evidenzbasis, auf deren Grundlage schriftliche Leitlinien und Schulungspakete entwickelt wurden, sowie über ein Audit, bei dem die Wirksamkeit der überarbeiteten Praxis untersucht wurde. Die Leitlinien und Schulungspakete entsprechen den von der British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (Britischer Verband für parenterale und enterale Ernährung) aufgestellten Standards.

Aufgrund früher Auditergebnisse wurde auf einer der chirurgischen Stationen eine spezielle Einheit für Patienten eingerichtet, die TPN benötigen. Alle Krankenschwestern und -pfleger erhielten die Möglichkeit, unter Aufsicht in der Einheit zu arbeiten, um die Ausbildung und Bewertung zu erleichtern, bevor sie als kompetent für die Pflege von Ernährungsleitungen eingestuft wurden. Außerdem wurde eine Übungsroutine für das Pflegepersonal eingeführt.

Leitungseinführung

Die Komplikationsrate und die Entwicklung einer Kathetersepsis sind umgekehrt proportional zur Erfahrung des Bedieners (Armstrong et al, 1986). Das Einführen des Katheters sollte daher von einem spezialisierten Assistenzarzt oder einem mit dem Ernährungsteam im Operationssaal verbundenen Berater unter Verwendung von einlumigen Hickman-Kathetern vorgenommen werden: Mehrlumige Katheter erhöhen das Infektionsrisiko (Early et al., 1990; McCarthy et al., 1987). Spezielle Langzeitkatheter haben eine Dacron-Manschette etwa 30 cm vom Ansatz entfernt. Diese bieten eine Barriere für aufsteigende Organismen und stabilisieren den Katheter.

Die Subclavia-Venen sind die bevorzugten Einführungsstellen für Ernährungsleitungen, da sie eine einfachere Handhabung ermöglichen. Die Austrittsstelle ist leicht zugänglich, und der Katheter liegt sicher auf der Haut des Patienten. Der Zugang über die Jugularvene erschwert die Pflege der Austrittsstelle und des Katheteranschlusses (Elliot et al., 1994).

Die Einführungsstelle ist eine Hauptquelle für die Kolonisierung des Katheters (Dhagastani et al., 1996). Die Einführungsstelle und der umliegende Bereich sollten mit Chlorhexidin 0,5 % in Alkohol 70 % (Hydrex) gereinigt werden, bevor sterile Tücher angelegt werden (Elliot et al., 1994). Die Leitung sollte unter die Haut getunnelt werden, da dies mit einer geringeren Infektionsrate verbunden ist (Keohane et al., 1983). Sobald der Katheter in situ ist und Blut über das Lumen aspiriert wurde, sollte er mit einer Heparin-Natrium-Lösung (10 Einheiten/ml) (Hepsal) gespült werden, um die Durchgängigkeit zu gewährleisten, und dann vernäht werden.

Es gibt widersprüchliche Erkenntnisse darüber, ob die Anwendung eines Antiseptikums an der Einführungsstelle die bakterielle Kontamination reduziert (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Um die Sicht auf die Einstichstelle zu erleichtern, sollte ein durchsichtiger Okklusivverband verwendet werden, da dadurch die Anzahl der Störungen an der Einstichstelle verringert wird.

Die Katheternabe wurde als wichtige Eintrittspforte für Mikroorganismen angesehen, die eine katheterbedingte Sepsis verursachen. Salzman und Ruben (1993) berichten, dass die Reinigung mit 70%igem Ethanol die mikrobielle Kontamination drastisch reduziert. Chlorhexidin in Alkohol hat sich ebenfalls als wirksames Hautdesinfektionsmittel erwiesen (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Es wird empfohlen, den Katheteranschluss mit einer Lösung aus 0,5 % Chlorhexidin in 70 %igem Alkohol zu reinigen.

Nach der Reinigung des Anschlusses und der Anwendung einer nadellosen IV-Verabreichungsvorrichtung (Bionector) muss ein Mullverband um die Anschlussstelle gewickelt und mit Klebeband gesichert werden, um das Kontaminationsrisiko zu verringern. Das Anbringen einer Abschirmung um den Katheteranschluss, um sicherzustellen, dass dieser nicht mit der Haut in Berührung kommt, reduziert die Inzidenz katheterbedingter Sepsis von 39 % auf 8 % (Stotter et al., 1987). Der Katheter kann dann auf der Brust des Patienten aufgewickelt werden, bis die Position bestätigt ist und mit der Ernährung begonnen werden kann.

Die Verwendung prophylaktischer Antibiotika scheint katheterbedingte Sepsis nicht zu verhindern (Dhagastani et al, 1996), sie kann sogar die Entstehung von Resistenzen fördern (Elliot et al, 1994).

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs schließt andere Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen des Katheters, wie Pneumothorax und Hämothorax, aus und bestätigt die korrekte Platzierung des Katheters.

Verbesserte aseptische Technik

Eine wirksame Infektionskontrolle ist unerlässlich. Die Zahl der Mitarbeiter, die mit Schläuchen hantieren, Gebindesets wechseln und mit Kathetern und Eintrittsstellen hantieren, sollte auf ein Minimum beschränkt werden (Elliott et al., 1994). Wenn ein spezialisiertes Team die TPN-Leitungen sorgfältig pflegt, sinken die Infektionsraten von 25-33 % auf 4 % (Faubian et al., 1986).

Infektion: Vorbeugung und Früherkennung

Die sorgfältige Pflege intravenöser Leitungen spielt eine große Rolle bei der Verhinderung von Infektionen (Dhagastani et al., 1996). Zu den Ursachen für Infektionen bei Ernährungsleitungen gehören:

– Falscher Leitungstyp mit Mehrfachzugängen;

– Schlechte Platzierung oder falsche Einführtechnik;

– Falsche Verwendung der Leitungen, einschließlich der Verabreichung anderer Flüssigkeiten oder Medikamente durch sie.

Die geringere Infektionsrate in der Abteilung hat nicht verhindert, dass Leitungen vorzeitig entfernt wurden. Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass eine systemische und lokale Infektion zentraler Leitungen zu einer geringgradigen Pyrexie führen kann (Elliott et al., 1994), wurden die Katheter in unangemessener Weise entfernt, wenn Patienten eine Pyrexie entwickelten. Klare Leitlinien zur Erkennung und Behandlung einer vermuteten katheterbedingten Infektion waren offensichtlich erforderlich.

Andere Ursachen für eine Pyrexie sollten ausgeschlossen werden, bevor der Katheter für eine Kultur entfernt wird. Wenn es ein System strikter aseptischer Pflege gibt, sollte der Katheter als mögliche Infektionsquelle und nicht als wahrscheinliche Ursache angesehen werden. Postoperative Pyrexie kann unerklärlich bleiben und spontan abklingen.

Von der routinemäßigen Verabreichung von Antibiotika bei Pyrexie-Patienten sollte abgeraten werden (es gibt keine Beweise für ihre Wirksamkeit), während die Inzidenz antibiotikabedingter Komplikationen und das Auftreten resistenter Organismen signifikant ist.

Erkennung einer Infektion

Lokalisierte Infektionen können an der Austrittsstelle oder entlang des Verlaufs einer getunnelten Leitung auftreten. Eine Entzündung ohne Exsudat ist nicht immer ein Zeichen für eine Infektion. Wenn Eiter vorhanden ist, kann die Diagnose einer Infektion gestellt werden (Salzman und Rubin, 1995).

Systemische Infektionen sind schwieriger zu erkennen. Eine geringgradige Pyrexie, die nicht auf Antibiotika anspricht, oder eine Leukozytose mit Hypotonie können sich zeigen. In der Regel gibt es keine eindeutigen Anzeichen einer lokalen Infektion und keine andere offensichtliche Quelle der Septikämie (Salzman und Rubin, 1995). Eine systemische Infektion kann bestätigt werden, wenn derselbe Organismus aus peripheren Blutkulturen und einer der folgenden Kulturen isoliert wird:

– Blutkulturen aus der zentralen Leitung;

– Exsudat an der Katheterstelle;

– Kultur aus dem Katheteranschluss.

Bei jedem Patienten, der sich mit Pyrexie vorstellt, sollte ein vollständiges septisches Screening erfolgen. Blutkulturen müssen aus der zentralen Leitung und einer peripheren Quelle gewonnen werden. Abstriche sollten von der Austrittsstelle, der Katheternabe und jeder anderen möglichen Quelle, z. B. einer Wunde oder einer Drainage, entnommen werden.

Infektionen der Austrittsstelle können in der Regel mit systemischen Antibiotika und lokaler Pflege behandelt werden, ohne dass der Katheter entfernt werden muss. Getunnelte Infektionen sind in der Regel schwieriger zu behandeln und erfordern intravenöse Antibiotika. Sie können rasch fortschreiten, so dass der Katheter möglicherweise entfernt werden muss (Salzman und Rubin, 1995).

Wenn eine systemische Infektion möglich ist, sollte die Ernährung eingestellt und der Katheter mit Heparin-Natrium-Lösung (Hepsal) verschlossen werden (Sizer et al., 1996). Intravenöse Flüssigkeiten sollten über eine periphere intravenöse Kanüle verabreicht werden, um die Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten, solange der Ernährungsschlauch nicht benutzt wird. Das Ergebnis der Blutkultur sollte innerhalb von 24 Stunden bekannt sein. Wenn es der Zustand des Patienten zulässt, sollte die Antibiotikatherapie so lange ausgesetzt werden, bis ein Organismus isoliert ist.

Gaillard (1990) zeigte, dass das innere Lumen eines kolonisierten Katheters mit einem Antibiotikum sterilisiert werden kann, gegen das der Organismus empfindlich ist. Es wurde vorgeschlagen, dass die Instillation des entsprechenden Antibiotikums unter Verwendung einer Schleusentechnik für zwei Stunden die Bakterien abtöten würde. Dies konnte jedoch in Studien am Menschen nicht bestätigt werden. Die Studie von Krzywda et al. (1995) an menschlichen Probanden ergab, dass die Instillation einer hohen Konzentration eines antimikrobiellen Wirkstoffs in ein Lumen unter Verwendung einer Schleusentechnik für 12 Stunden wirksam war (außer bei Candida-Infektionen), wonach der Katheter mit Kochsalzlösung gespült wurde, um die Leitung zu reinigen.

Wenn die Pyrexie abklingt und der Zustand des Patienten stabil ist, sollte die Ernährung innerhalb von 48 Stunden wieder aufgenommen werden. Die Antibiotikatherapie sollte über eine zusätzliche periphere Infusionskanüle für den empfohlenen Zeitraum fortgesetzt werden. Das dedizierte TPN-Lumen sollte nicht für den Medikamentenzugang verwendet werden, sobald die Ernährung wieder aufgenommen wurde (Kruse und Nipurn, 1993).

Die frühzeitige Erkennung von Symptomen im Zusammenhang mit Pyrexie und Leitungsinfektion kann eine unnötige Leitungsentfernung verhindern. Die frühzeitige Erkennung einer infizierten Leitung stellt sicher, dass die richtige Behandlung so schnell wie möglich eingeleitet wird und infizierte Leitungen gerettet werden können. Bei einem septischen Schock, der auf einen infizierten Katheter zurückzuführen ist, muss der Schlauch unbedingt entfernt werden.

Blockierte Schläuche: Vorbeugung und Behandlung

Wenn die parenterale Ernährung verstopft ist, sollten die Pumpe und das Verabreichungsset überprüft werden. Die Leitung darf nicht geknickt sein und es darf kein Druck von außen auf sie ausgeübt werden. Wenn man den Patienten bittet, seine Position zu verändern, indem man aufsteht oder den Arm über dem Kopf auf und ab bewegt, kann der Fluss wieder aufgenommen werden, wenn die Katheterspitze gegen die Gefäßwand gedrückt wird.

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sollte angefertigt werden, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht geknickt oder verdreht ist. Wenn der Katheter immer noch verstopft ist, kann dies auf die Bildung von Fibrinhüllen, Blutgerinnseln, Lipidablagerungen oder die Ausfällung von Medikamenten oder Mineralien und Elektrolyten zurückzuführen sein (Holcombe et al., 1992; Johnston et al., 1992).

Fibrinablagerungen und Blutgerinnsel

Die Bildung von Fibrinhüllen kann über mehrere Tage oder innerhalb von 24 Stunden nach der Katheterplatzierung auftreten (Wickham et al., 1992). Nach der Entnahme von Blut oder der Verabreichung von Blutprodukten kann es zu einem Verschluss der Leitung kommen, da sich Ablagerungen aus den Blutresten entlang des Lumens bilden können (Baranowski, 1993). Unvorsichtiges Spülen kann zu einer Aspiration von Blut in die Katheterspitze und anschließender Gerinnung führen (Riella und Scribner, 1976).

Urokinase ist ein sicheres Mittel zur Beseitigung von Zentralleitungen, die durch Blutgerinnsel verstopft zu sein scheinen (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), und ist in 92 % der Fälle wirksam (Bagnall-Reeb und Ruccionne, 1993). Es ist eine geringe Dosis erforderlich, so dass eine systemische Fibrinolyse unwahrscheinlich ist (BCSH, 1997). Patienten mit einer Vorgeschichte von aktiven Blutungen, Blutdyskrasien und anderen relevanten Vorerkrankungen müssen mit Vorsicht behandelt werden.

Das Verfahren besteht darin, 5.000 Einheiten pro ml, die dem Kathetervolumen entsprechen (Baranowski, 1993), vorsichtig in den Katheter zu instillieren und dabei eine Hin- und Herbewegung auszuführen, um die Durchmischung im Lumen zu maximieren. Es muss eine 10-ml-Spritze verwendet werden – eine kleinere Größe erhöht den Druck im Lumen, und es kann zu einer Katheterfraktur kommen (Wickham et al., 1992; Riella und Scribner, 1976).

Die mittlere Zeit bis zur Katheterfreigabe beträgt 27,4 Minuten (Lawson et al., 1982). Es wird empfohlen, die Lösung für mindestens 30 Minuten und bis zu zwei Stunden in der Leitung zu belassen. Wenn der Fluss nach dem Herausziehen der Lösung nicht wieder einsetzt, sollten weitere 10.000 Einheiten instilliert und bis zu sechs Stunden, möglicherweise über Nacht, im Katheter belassen werden (Bagnall-Reeb und Ruccione, 1993; Holcombe et al., 1992).

Lipidbildung

Lipidablagerungen können eine weiße oder cremefarbene, wachsartige Substanz entlang des Innenlumens der Leitung bilden (Baranowski, 1993; Holcombe et al., 1992). Es ist nicht bekannt, warum dies geschieht. Ein allmählich zunehmender Widerstand über zwei bis drei Tage führt zu einer vollständigen Verstopfung (Johnston et al., 1992). In solchen Fällen sollte eine 4 ml Lösung von 70%igem Ethanol vorsichtig in das Lumen eingeführt und für eine Stunde fixiert werden (Pennington und Pithie, 1987), um den Katheter zu entstopfen. Bei zyklischer Fütterung hilft das tägliche Spülen der Leitung mit 10 ml einer 20%igen Ethanollösung, die Schlammbildung zu verhindern, die zu einem Verschluss führt (Johnston et al., 1992). Wenn nicht bekannt ist, ob der Verschluss durch Lipide oder Gerinnsel verursacht wird, wird empfohlen, zunächst Urokinase zu versuchen (Holcombe et al, 1992).

Wenn der Verschluss durch Lipide verursacht wird, kann die Urokinase die Leitung vollständig blockieren; dies kann jedoch durch eine Ethanol-Sperre rückgängig gemacht werden (Pennington und Pithie, 1987).

Ausfällungen von Medikamenten oder Mineralien

Ausfällungen sind wahrscheinlicher, wenn die TPN mehrere Tage nach der Zubereitung verwendet und zusammen mit anderen Medikamenten verabreicht wird (Wickham et al, 1992). Wird eine Ausfällung von Medikamenten oder Mineralien vermutet, sollte der Rat der Apothekenabteilung eingeholt werden, um sicherzustellen, dass die richtige Lösung verwendet wird, um die Leitung zu entstopfen. Salzsäure senkt den pH-Gehalt, während Natriumbicarbonat ihn erhöht. Beide können Verstopfungen, die durch bestimmte Antibiotika und Heparin verursacht werden, wirksam beseitigen.

Salzsäure wurde auch erfolgreich zur Auflösung unlöslicher Kalziumphosphatausfällungen verwendet (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Wenn nicht bekannt ist, auf welche Weise das pH-Gleichgewicht verändert werden soll, können beide Methoden ausprobiert werden, bevor der Katheter entfernt wird (Holcombe et al., 1992). Da das Volumen eines verschlossenen Katheters nicht bekannt ist, darf keine extreme Kraft angewendet werden.

Vorbeugung

Viele Autoren empfehlen eine regelmäßige Spülung, um die Durchgängigkeit der Leitung aufrechtzuerhalten und die Ansammlung von Substanzen im Lumen des Katheters zu verhindern. Heparinisierte Kochsalzlösung ist eine akzeptable Lösung; das Volumen sollte doppelt so groß sein wie das Lumen der Leitung (Baranowski, 1993). Lösungen von 10 Einheiten pro ml (Cottee, 1995) und 50 Einheiten pro ml (BCSH, 1997) haben sich als erfolgreich erwiesen.

Vor und nach der heparinisierten Lösung sollte eine Kochsalzlösung von mindestens 10 ml eingeleitet werden, wenn der Katheter für eine medikamentöse Therapie und Blutentnahme oder Infusion verwendet wird. Holcombe (1992) schlägt vor, die Leitung routinemäßig vor jedem Leitungswechsel mit 10 ml 0,9%iger Kochsalzlösung zu spülen. Die Häufigkeit variiert stark von sechsstündlich bis wöchentlich.

Es ist wichtig, eine Überdruck-Spültechnik anzuwenden, um das Risiko eines Blutrückflusses in den Katheter zu minimieren und so die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern (Goodwin und Carlson, 1993). Der Überdruck wird durch Abklemmen des Katheters kurz vor Beendigung der Spülung erreicht, z. B. wenn sich der Kolben der Spritze nach vorne bewegt (Riella und Scribner, 1976).

Prüfergebnisse

Daten wurden zu 235 Fütterungen zwischen Mai 1998 und August 2001 gesammelt, bei denen die Leitlinien angewandt wurden. Die ersten Ergebnisse waren vielversprechend: Die Infektions- und Komplikationsraten gingen bei Einhaltung der Leitlinien deutlich zurück. Die festgestellten Probleme im Zusammenhang mit verstopften Leitungen führten zu einer weiteren Überprüfung der Literatur und zu einer Änderung der Richtlinien nach 12 Monaten. Die gewonnenen Daten wurden genutzt, um die Notwendigkeit einer speziellen Ernährungsabteilung und einer Ernährungsfachkraft hervorzuheben, die inzwischen eingerichtet wurden.

Bis August 2001 waren 235 Leitungen gelegt worden, 77 peripher und 158 über zentrale Katheter.

Bei 188 (80 %) der Leitungen traten keine Komplikationen auf. Zehn (4 %) wurden aufgrund einer Infektion entfernt, was einen deutlichen Rückgang gegenüber der früheren Rate von bis zu 20 % bedeutet. Keiner der Katheter, die gemäß den Leitlinien platziert und gepflegt wurden (unter Verwendung eines getunnelten einlumigen Hickman-Katheters), wurde infiziert.

Acht (3 %) Katheter hatten Probleme mit der Durchflussleistung. Verstopfte Katheter standen im Zusammenhang mit der Langzeiternährung und waren vermutlich eher auf Lipidansammlungen als auf Thrombenbildung zurückzuführen. Drei (1 %) Katheter wurden entfernt, weil die Leitungen durch eine falsche Spültechnik gebrochen waren, und neun peripher eingelegte Leitungen (4 %) wurden aufgrund einer Venenentzündung entfernt. Fünfzehn (7 %) wurden aus anderen Gründen entfernt, u. a. weil die Katheter herausfielen, herausgezogen wurden oder weil es Probleme mit der Herstellung des Katheters selbst gab.

Schlussfolgerung

Die Davies-Einheit für parenterale Ernährung ist seit drei Jahren in Betrieb und hat die Komplikationsraten gesenkt. Das Personal wird weiterhin geschult, u. a. durch einen Einweisungstag für Hausärzte, und die Daten werden regelmäßig auf Auditsitzungen vorgestellt. Krankenschwestern und -pfleger aus anderen Bereichen werden die Möglichkeit haben, einige Zeit in der Station zu verbringen, um den Austausch von Fachwissen zu gewährleisten. Das Audit hat bewiesen, dass das Einlegen einer korrekten Leitung und deren angemessene Behandlung Infektionen praktisch ausschließen kann. Das Team ist sich bewusst, dass weitere Arbeiten in diesem Bereich erforderlich sind, und das Audit wird fortgesetzt.